Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации г. Ишима Тюменской области от 22 октября 2012 г. N 1811 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях"
- Приложение. Административный регламент предоставление муниципальной услуги "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях"
- Приложение 2. Заявление
Приложение 2. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации г. Ишима от 26 августа 2013 г. N 1012 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 26 августа 2013 г.)
Директору департамента
имущественных отношений
и земельных ресурсов Ишима
Заявитель:
1. ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_______________________________________
Место жительства)
_______________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты
_______________________________________
указываются по желанию заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата:
_________________
Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом
помещении, предоставляемом по договору социального найма из
муниципального жилищного фонда города Ишима по категории малоимущие.
С одновременным включением в список граждан, имеющих право на
внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:
_________________________________________________________________________
(проживающие в жилом помещении, признанном непригодным для постоянного
проживания; имеющие в составе семьи больного, страдающего тяжелой формой
хронического заболевания, при котором совместное проживание с ним в одной
квартире невозможно)
Я __________________________________________________________________
(фамилии, имя, отчество заявителя)
проживаю по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "___" _________________________________________________________________
Количество граждан, зарегистрированных в жилом помещении на дату
подачи заявления:
_________________________________________________________________________
Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору
социального найма, член семьи нанимателя по договору
социального найма, наниматель по договору найма специализированного
жилищного фонда, член семьи нанимателя по договору найма
специализированного жилого помещения, пользователь жилого помещения
по договору безвозмездного пользования, договору найма,
договору поднайма)
Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением: _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании
по договору безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно
указываются фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого
помещения и сведения о документе, подтверждающем его право собственности
или пользования жилым помещением)
Последние 5 лет проживал по следующему(им) адресу (ам):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Сведения о имеющихся и прекращенных правах на жилые помещения за
последние 5 лет:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, его площадь, при прекращении права
дополнительно дата и основания прекращения права собственности)
При проживании в жилом помещении, признанном непригодным для
проживания:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается дата принятия решения о признании помещения (дома)
непригодным и орган, принявший решение)
При проживании в квартире, где проживает больной, страдающий тяжелой
формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается Фамилия, имя, отчество гражданина, страдающего тяжелой
формой заболевания, адрес помещения, в котором он зарегистрирован,
сведения, на каком праве использует жилое помещение)
С составом семьи ______ человек:
1. Супруг(а) _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,
дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Зарегистрирован по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "____" ________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу (ам):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Дети:
1. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер
свидетельства о рождении, паспорта)
зарегистрированы по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "____" ________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу (ам):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
2. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер
свидетельства о рождении и паспорта)
зарегистрирован по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "____"_________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу (ам):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
3. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер
свидетельства о рождении, паспорта)
зарегистрирован по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "____"_________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу (ам):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Иные члены семьи ________________________ (указать степень родства):
4. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,
данные документов, подтверждающих родственные отношения)
зарегистрирован по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "___" _________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Последние 5 лет проживал по следующему(им) адресу (ам):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Сведения о имеющихся и прекращенных правах на жилые помещения членов
семьи заявителя за последние 5 лет:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, его площадь, при прекращении права
дополнительно дата и основания прекращения права собственности)
Сведения о наличии у заявителя и членов его семьи на праве
собственности иных объектов недвижимости, подлежащих государственной
регистрации средств, транспортных средств и их стоимость: _______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование объекта недвижимости, место нахождения, их
инвентаризационная стоимость, наименование и дата выпуска транспортных
средств, стоимость транспортных по указанию заявителя)
Сведения о признании гражданина малоимущим органами социальной
защиты: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(дата принятия решения, наименование органа, принявшего решение,
на какой состав семьи)
Указание на независящие причины, по которым семья или одиноко
проживающий гражданин имеет доходы ниже прожиточного минимума (сведения
указываются относительно каждого члена семьи):
1. _________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество заявителя, независящая причина
низкого дохода, данные документа, подтверждающего это обстоятельство)
2. _________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя,
независящая причина низкого дохода, данные документа, подтверждающего
это обстоятельство)
3. _________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя,
независящая причина низкого дохода, данные документа, подтверждающего
это обстоятельство)
4. _________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя,
независящая причина низкого дохода, данные
документа, подтверждающего это обстоятельство)
5. _________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя,
независящая причина низкого дохода, данные
документа, подтверждающего это обстоятельство)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя и членов
его семьи:
_________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
Сведения об изменении имени или фамилии заявителя и членов его
семьи:
_________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
Мною предоставлен неполный пакет документов. Учитывая
вышеизложенное, я подтверждаю, что знаю и даю свое согласие на то, что
течение срока принятия решения о предоставлении муниципальной услуги в
соответствии с поданным мною заявлением начинается на следующий день
после календарной даты получения сведений в рамках межведомственного
взаимодействия.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,
не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для
принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.
С условиями принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых
помещениях ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.
Настоящим заявлением я (мы) даю (ем) согласие в соответствии со
статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных" на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку и использование (в том числе обработку
персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных,
включения в списки, реестры и отчетные формы, а также запрашивать
информацию и необходимые документы) персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении, принадлежащих Заявителю/ям с целью организации
предоставления социальной выплаты на приобретение жилого помещения или
строительство индивидуального жилого дома.
Администрация города Ишима имеет право во исполнение своих
обязательств на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами
государственной власти и местного самоуправления с использованием
машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих
их защиту от несанкционированного доступа.
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений
предупрежден (предупреждены).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Подписи заявителя и членов его семьи:
1. ______________________________ ____________ (расшифровка подписи)
2. ______________________________ ____________ (расшифровка подписи)
3. ______________________________ ____________ (расшифровка подписи)
4. ______________________________ ____________ (расшифровка подписи)
5. ______________________________ ____________ (расшифровка подписи)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя и
членов его семьи удостоверяю.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
_______________ (Ф.И.О.) ________________ (должность) _________ (подпись)
Дата ___________________ вх. N____________________