Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 20 апреля 2015 г. N 74-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту(с изменениями от 15 декабря 2014 г.,
20 апреля 2015 г.)

                                Заместителю Главы Администрации города

                              Тюмени, директору департамента городского

                                хозяйства Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                 место жительства (телефон, факс, адрес

                                           электронной почты

                              ___________________________________________

                               указываются по желанию заявителя), номер,

                                   дата свидетельства о регистрации

                                    индивидуального предпринимателя,

                               наименование, место нахождения, реквизиты

                                          юридического лица.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                Дата: ___________________

     Прошу Вас выдать разрешительные документы на снос зеленых насаждений

     -      для    восстановления    уровня    освещенности    помещений,

соответствующего нормативам,

     -  при  невозможности  обеспечения  нормальной видимости технических

средств    регулирования    дорожного   движения,  безопасности  движения

транспорта и пешеходов

     - в состоянии крайней необходимости

     -  произрастающих  в охранных зонах инженерных сетей и коммуникаций,

а также для устранения аварии на инженерных сетях  (нужное  подчеркнуть),

произрастающих по адресу:

_________________________________________________________________________

                 (город, район, улица, номер дома)

     Дополнительно информируем (необходимое указать):

     Документ  органа,   осуществляющего    федеральный   государственный

санитарно-эпидемиологический    надзор,   или        юридического    лица

(индивидуального предпринимателя), аккредитованного   в  соответствии   с

законодательством Российской    Федерации об аккредитации  в национальной

системе аккредитации, или эксперта,   аттестованного    в   установленном

Правительством Российской Федерации порядке,   о   нарушении   требований

уровня освещенности помещений жилых, общественных    зданий и территорий,

больниц, родильных домов и других лечебных стационаров выдан:

____________________________________________ от "___" _________ г. N ____

          (наименование организации)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя: _________________

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                       дата и номер документа)

     Договор    (государственный    или    муниципальный    контракт)   с

организацией,  уполномоченной  на  установку  и  эксплуатацию технических

средств регулирования дорожного движения, заключен с

____________________________________________ от "___" _________ г. N ____

(наименование организации)

     Письменное  согласование органа, уполномоченного в сфере обеспечения

безопасности дорожного движения, получено от

________________________________________ за N _____ от "___" _________ г.

(наименование организации)

     Акт о сносе зеленых насаждений, препятствующих  устранению аварии на

инженерных сетях

________________________________________________ от "___" ____________ г.

   (Ф.И.О., должность лица, составившего акт)

     Просим  уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешительных документов на снос зеленых насаждений посредством:

_________________________________________________________________________

             (данная графа заполняется по желанию заявителя)

     Приложение:

1. _________________________________________________;

2. _________________________________________________;

3. _________________________________________________;

4. _________________________________________________.

________________________________________________ (ФИО, подпись заявителя)

     Подпись   должностного   лица, уполномоченного на  прием документов,

_________________/ФИО/

     Дата _____________ вх. N ___________