Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к административному регламенту

Администрация Ишимского муниципального района Тюменской области Отдел имущественных и земельных отношений Ленина ул., 48, Ишим, 627750 телефон: _____ факс: ______

                    МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗЕМЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

                             АКТ ПРОВЕРКИ

          органом муниципального контроля юридического лица,

                    индивидуального предпринимателя

N

"		"		20		г. по адресу:
							(место проведения проверки)

     На основании: ________ была проведена проверка в отношении _________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

          фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и

     (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

                       (наименование органа муниципального контроля)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

           (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта

                        малого или среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившие проверку: _____________________________________

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

     В ходе проведения проверки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены   факты  невыполнения  предписаний  органов  муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

     нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами  муниципального  контроля, внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    муниципального    контроля,

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

     С   актом   проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

        иного должностного лица или уполномоченного представителя

            юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                      его уполномоченного представителя)

"		"		20		г.
							(подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)