Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение N 4
к административному регламенту

Администрация Ишимского муниципального района Тюменской области Отдел имущественных и земельных отношений Ленина ул., 48, Ишим, 627750 телефон: _____ факс: ______ _________________________

                    МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗЕМЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

                             АКТ ПРОВЕРКИ

             органом муниципального контроля физического лица

N

"		"		20		г. по адресу:
							(место проведения проверки)

     На основании: __________________ была проведена проверка в отношении

физического лица ________________________________________________________

        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

      в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия,

 имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

                        (наименование органа муниципального контроля)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) физическое лицо __________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата  и  номер  решения прокурора (его заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

  (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

                    или среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившие проверку: _____________________________________

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

     В ходе проведения проверки установлено:

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

     Физическое лицо ____________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество гражданина или уполномоченного представителя)

"		"		20		г.
							(подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________