Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Информация об изменениях:

Распоряжением Главного управления строительства Тюменской области от 3 февраля 2014 г. N 2-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 17 октября 2012 г.,
3 февраля 2014 г.)

                    Начальнику управления градостроительной политики ГУС

                    ТО

                    _____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                                    - для юридических лиц,

                    _____________________________________________________

                                   Ф.И.О., место регистрации

                    _____________________________________________________

                          - для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                          электронной почты, указываются по желанию

                    _____________________________________________________

                                           заявителя)

                                 Заявление

                о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

                    объекта капитального строительства

     В соответствии  со статьей  55  Градостроительного кодекса  РФ прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                   (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

     по адресу: _________________________________________________________

                     (наименование документа, наименование органа,

                       присвоившего адрес, дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

_________________________________________________________________________

    документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                   установленных законодательством)

     2. * Градостроительный план земельного участка от "__" _____ 20__ г.

N ___________________________ выдан _____________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     3.  *  Разрешение  на  строительство   от "___" _____________ 20____

N _______________________________________________________________________

     4.    Акт     приемки     объекта     капитального     строительства

от "___" _______ 20___ г.   (в   случае    осуществления   строительства,

реконструкции на основании договора)

_________________________________________________________________________

     5.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального    строительства    требованиям    технических   регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     6.    Соответствие    параметров  построенного,  реконструированного

объекта  капитального  строительства  проектной документации, в том числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов    капитального    строительства  приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов    подтверждается    (за  исключением  случаев

осуществления    строительства,    реконструкции,   капитального  ремонта

объектов индивидуального жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     7.    Соответствие   построенного,    реконструированного    объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

     водоснабжение ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     водоотведение/канализация __________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     теплоснабжение _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     электроснабжение ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     газоснабжение ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     ливневая канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     иные _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную  организацию  земельного участка выполнена в масштабе 1:500

в  местной  системе  координат  отражает  границы  земельного  участка (в

электронном виде, векторизованную в формате Mapinfo 6,0)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                   дата выполнения работ, вид работы)

     9.  *  Заключение  органа  государственного строительного надзора (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)       о    соответствии    построенного,    реконструированного,

отремонтированного    объекта    капитального  строительства  требованиям

технических    регламентов    и   проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов,    заключение  федерального  государственного

экологического  надзора  в  случаях,  предусмотренных  частью 7 статьи 54

Градостроительного кодекса РФ, получено

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                        дата и номер заключения)

     10.    *  Документы  о  технико-экономических  показателях  объектов

капитального строительства отражены _____________________________________

________________________________________________________________________:

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     Согласно  приказу  Министерства  регионального  развития  Российской

Федерации  от  19.10.2006  N 121  "Об  утверждении  инструкции  о порядке

заполнения    формы    разрешения    на   ввод  объекта  в  эксплуатацию"

дополнительно сообщаю, следующие технико-экономические показатели:

     а)      общая    площадь    объекта    капитального    строительства

(проектная/фактическая) ________________________________________________,

     б)  общий  строительный  объем объекта капитального строительства, в

том        числе        надземной        части    (проектная/фактическая)

________________________________________________________________________,

     в)    площадь    встроенно-пристроенных    помещений  (при  наличии)

(проектная/фактическая) ________________________________________________,

     г) количество зданий (проектная/фактическая) ______________________,

     д) количество  мест,   вместимость,   мощность,   производительность

(проектная/фактическая) ________________________________________________,

     е)  общая  площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий,

веранд        и        террас),        кв. м      (проектная/фактическая)

________________________________________________________________________,

     ж) количество этажей (проектная/фактическая) ______________________,

     з) количество секций (проектная/фактическая) ______________________,

     и) количество  квартир -  всего (шт./кв. м)  (проектная/фактическая)

__________________________________,

     в том числе:

     1-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ___________________,

     2-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ___________________,

     3-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ___________________,

     4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ___________________,

     более чем 4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) _________,

     к) общая площадь жилых помещений (с учетом балконов,  лоджий, веранд

и террас), кв. м (проектная/фактическая) _______________________________,

     л)     материалы     фундаментов,    стен,    перекрытий,     кровли

(проектная/фактическая) ________________________________________________,

     м)  наименование   и   протяженность   линейного    объекта   (м/км)

(проектная/фактическая) ________________________________________________;

     н) ** стоимость    строительства    объекта -    всего,    тыс. руб.

(проектная/фактическая) ________________________________________________.

Дата __________________

                            ___________________ _________________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись   должностного   лица,  уполномоченного   на  прием   документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

* документ предоставляется по желанию заявителя

** только для объектов,  финансируемых  за  счет средств  соответствующих

бюджетов