Приложение 4. Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/ в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 2 июня 2015 г. N 2-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля, 26 августа 2013 г.,
2 июня 2015 г.)

                             ____________________________________________

                             (наименование органа государственной власти)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                                    (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                              гражданина(-ан)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                Заявление

             гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей)

            на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить

          с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/

         в государственном банке данных о детях сведениями о детях,

                   соответствующими его (их) пожеланиям

Я (Мы), _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство _________________ Паспорт: серия _______ N __________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

и _______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо

                      в случае обращения обоих супругов)

Гражданство _________________ Паспорт: серия _______ N __________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

Прошу(сим) оказать                       ребенка/детей(1)

содействие в подборе _________________   (ненужное зачеркнуть)

                    (количество детей)

     для    оформления  усыновления  (удочерения)/опеки  (попечительства)

(нужное  подчеркнуть),  ознакомить  со  сведениями  о детях, состоящих на

учете  в  органе  опеки  и попечительства, федеральном/региональном банке

данных    о    детях,    оставшихся  без  попечения  родителей  (ненужное

зачеркнуть),    в    соответствии  с  пожеланиями,  указанными  в  анкете

гражданина.

     С  основаниями,  целями  сбора и порядком использования персональных

данных  о  гражданине,  желающем  принять  ребенка на воспитание в семью,

ознакомлен(-а/-ы).  На  обработку  моих  (наших)  персональных  данных  в

государственном    банке    данных  о  детях,  оставшихся  без  попечения

родителей, согласна(-ен/-ны)(2).

     Предоставленную    конфиденциальную    информацию,   содержащуюся  в

анкете(-ах)  ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей,

обязуюсь(-емся)  использовать  только  в целях решения вопроса о передаче

ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"_____" __________________ 20_____ г.     _______________________________

                                                   (подпись(-и)

     (1) Количество  детей,  в  подборе  которых гражданин просит оказать

содействие,  не может превышать количества детей, которых гражданин имеет

возможность   принять  на  воспитание  в  свою  семью  в  соответствии  с

заключением    органа    опеки  и  попечительства  (компетентного  органа

иностранного государства).

     (2) Указывается  в  случае  обращения  к  соответствующему оператору

государственного    банка   данных  о  детях,  оставшихся  без  попечения

родителей.