Приложение 9. Заявление гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 2 июня 2015 г. N 2-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля, 26 августа 2013 г.,
2 июня 2015 г.)

                             ____________________________________________

                             (наименование органа государственной власти)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                                    (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                              гражданина(-ан)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               Заявление

                гражданина(-ан) о принятом им решении

                  по результатам посещения ребенка

Я (Мы), ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком ________________________________

                                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                                      ребенка)

_________________________________________________________________________

(направление ____________________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего направление)

от ______________________________ N ___________________________________),

с его личным делом, медицинской картой, _________________________________

_________________________________________________________________________

           (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/\

\/  Согласна(ны)    на    оформление    усыновления    (удочерения)/опеки

(попечительства) (нужное подчеркнуть).

/\

\/ В связи с ____________________________________________________________

                              (указываются причины)

от  оформления  усыновления  (удочерения)/опеки  (попечительства) (нужное

подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты ______________________

________________________________________________________________________,

           (какие сведения были предоставлены дополнительно)

а   также   текста   заявления  гражданина(-ан)  о принятом им решении по

результатам    посещения    ребенка    с  русского  на  язык  осуществлен

переводчиком*:

_____________________________________________ ___________________________

          (фамилия, имя, отчество)                     (подпись)

     "____"___________ 20__ г.           ________________________________

                                                    подпись(-и)

     * Заполняется    в    случае  ознакомления  иностранных  граждан  со

сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.