Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 29 июня 2015 г. N 286-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
средств федерального
бюджета на 1 килограмм
реализованного и (или)
отгруженного на собственную
переработку молока
(с изменениями от 29 июня 2015 г.)

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                                  ЗАЯВКА

                          на получение субсидии

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке  предоставления  средств федерального бюджета на 1

килограмм  реализованного и (или) отгруженного на собственную переработку

молока,  утвержденным  постановлением  Правительства Тюменской области от

30.06.2014 N 342-п,

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ОКТМО ______________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     Р/с ________________________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     К/с ________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии: в соответствии со справками-расчетами.

                                                (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в представленных документах;

     - __________________________________________ не находится в процессе

                (наименование заявителя)

ликвидации, а также  в  отношении  него  в  арбитражном  суде отсутствует

производство по делу о несостоятельности (банкротстве);

     - _____________________________________ является членом ревизионного

             (наименование заявителя)

союза ____________________________*.

          (наименование союза)

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидии.

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий

     Руководитель: ______________ _______________________________________

     М.П.            (подпись)                    (Ф.И.О.)

     Дата ______________

                   Регистрационный номер и дата заявки:

              N _________________ от _________________________

              (заполняется Департаментом АПК Тюменской области)

_________________________________________________________________________

     * Заполняют сельскохозяйственные производственные и  потребительские

кооперативы.