Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Информация об изменениях:

Распоряжением Главного управления строительства Тюменской области от 22 апреля 2016 г. N 27-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту(с изменениями от 17 октября 2012 г.,
3 февраля 2014 г., 11 сентября 2015 г.,
3 февраля, 22 апреля 2016 г.)

                         Начальнику управления градостроительной политики

                                                                   ГУС ТО

                         ________________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                         ________________________________________________

                                        (полное наименование организации,

                         ________________________________________________

                                 юридический адрес - для юридических лиц,

                         ________________________________________________

                           Ф.И.О., место регистрации - для физических лиц

                         ________________________________________________

                                  (телефон, факс, адрес электронной почты

                         ________________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

           о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта

                       капитального строительства

В  соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса РФ прошу  выдать

разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                    (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

 (наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес, дата

                           и номер документа)

Сведения об объекте капитального строительства:

а) общая   площадь   объекта   капитального  строительства  (по  проекту/

фактически) (кв. м) ____________________________________________________,

б) строительный объем объекта капитального строительства - всего,  в  том

числе надземной части (по проекту/фактически) (куб. м) _________________,

в) площадь встроенно-пристроенных помещений  (при наличии)  (по  проекту/

фактически) (кв. м) ____________________________________________________,

г) площадь нежилых помещений (по проекту/фактически) (кв. м) ___________,

д) количество зданий, сооружений (по проекту/фактически) (шт.) _________,

е) количество мест (по проекту/фактически) (шт.) _______________________,

ж) количество помещений (по проекту/фактически) (шт.) __________________,

з) вместимость (по проекту/фактически) (чел.) __________________________,

и) количество этажей (по проекту/фактически) (шт.) _____________________,

к) в том числе подземных (по проекту/фактически) (шт.) _________________,

л) лифты (по проекту/фактически) (шт.) _________________________________,

м) эскалаторы (по проекту/фактически) (шт.) ____________________________,

н) инвалидные подъемники (по проекту/фактически) (шт.) _________________,

о) материалы  фундаментов,  стен,   перекрытий,   кровли   (по   проекту/

фактически) ____________________________________________________________,

п) мощность (по проекту/фактически) ____________________________________,

р) производительность (по проекту/фактически) __________________________,

с) категория (класс) (по проекту/фактически) ___________________________,

т) протяженность (по проекту/фактически) _______________________________,

у) диаметры и количество трубопроводов,  характеристики  материалов  труб

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

ф) тип  (КЛ,  ВЛ,  КВЛ),   уровень   напряжения   линий   электропередачи

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

х) перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность

________________________________________________________________________.

Сведения  о  соответствии   требованиям    энергетической   эффективности

и требованиям оснащенности приборами  учета  используемых  энергетических

ресурсов:

а) класс энергоэффективности здания ____________________________________,

б) удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади _________________,

в) материалы утепления наружных ограждающих конструкций ________________,

г) заполнение световых проемов _________________________________________.

К заявлению прилагаются:

1.<*> Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

_________________________________________________________________________

    документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством)

2.<*> Градостроительный план земельного участка от "___" ________ 20__ г.

N ___________________________ выдан _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                           и номер документа)

3.<*> Проект   планировки   территории  и  проект   межевания  территории

(для линейных объектов) утвержден _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                           и номер документа)

4. <*> Разрешение на строительство от "____" _______________ 20___

N _______________________________________________________________________

5. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" _____ 20___ г.

          (в случае осуществления строительства, реконструкции

                         на основании договора)

_________________________________________________________________________

6. Соответствие построенного, реконструированного  объекта   капитального

строительства требованиям технических регламентов подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                           и номер документа)

7. Соответствие параметров  построенного,   реконструированного   объекта

капитального  строительства   проектной   документации,   в   том   числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов   капитального   строительства   приборами  учета   используемых

энергетических   ресурсов    подтверждается   (за   исключением   случаев

осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

индивидуального жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                           и номер документа)

8. Соответствие построенного,  реконструированного  объекта  капитального

строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                           и номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                           и номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                           и номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                           и номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                           и номер документа)

ливневая канализация _________________________________________________