Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Главного управления строительства Тюменской области от 9 сентября 2015 г. N 49-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление социальных
выплат на приобретение
(строительство) жилого помещения
ветеранам, инвалидам и семьям,
имеющим детей-инвалидов,
нуждающимся в улучшении
жилищных условий"
(с изменениями от 20 декабря 2013 г.,
4 февраля, 9 сентября 2015 г.)

                                         ________________________________

                                          (орган местного самоуправления)

                               Заявление

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________

     Паспорт _____________, выданный ____________________________________

"___" __________, социальную выплату на приобретение жилья в соответствии

с Федеральными законами от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах", от 24.11.1995

N 181-ФЗ "О   социальной   защите   инвалидов  в  Российской Федерации" и

постановлением Правительства Тюменской области  от  14.08.2006 N 193-п "О

предоставлении  мер  социальной поддержки по обеспечению жильем категорий

граждан, определенных Федеральными законами "О ветеранах" и "О социальной

защите инвалидов в Российской Федерации".

     Состою на учете нуждающихся в жилых помещениях с _____________ года.

В соответствии с _______________________________________________ отношусь

                        (наименование нормативного акта)

к категории _____________________________________________________________

         (категория граждан, имеющих право на обеспечение жильем за счет

                          средств федерального бюджета)

согласно удостоверению (справке) серия_______ N_____________, выдан _____

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

дата выдачи___________.

     Имею    право    на  предоставление  жилого  помещения  по  договору

социального  найма  в соответствии с частью 2 статьи 57 Жилищного кодекса

Российской Федерации на основании _______________________________________

                                          (наименование документа)

серия _______________ N ____________, выдан______________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

дата выдачи___________.

     При    расчете    размера  социальной  выплаты,  предоставляемой  на

приобретение  жилья,  прошу  учесть  членов  моей  семьи,  относящихся  к

категории  граждан,  имеющих право на обеспечение жильем в соответствии с

Федеральными законами "О ветеранах" и "О социальной защите инвалидов":

     1. _________________________________________________________________

                   (степень родства) (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

   (серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) кем, когда выданы)

относится к категории ___________________________________________________

          (категория граждан, имеющих право на обеспечение жильем за счет

                                средств федерального бюджета)

     2. _________________________________________________________________

                   (степень родства) (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

   (серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) кем, когда выданы)

относится к категории ___________________________________________________

         (категория граждан, имеющих право на обеспечение жильем за счет

                              средств федерального бюджета)

     3. _________________________________________________________________

                    (степень родства) (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

   (серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) кем, когда выданы)

относится к категории ___________________________________________________

         (категория граждан, имеющих право на обеспечение жильем за счет

                               средств федерального бюджета)

     С  условиями  предоставления  социальной  выплаты  ознакомлен (-ы) и

обязуюсь (-емся) их выполнять.

     Настоящим  заявлением  даю (даем) согласие в соответствии со статьей

9  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  и  использование  (в  том  числе обработку персональных данных

посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в списки,

реестры  и  отчетные  формы, а также запрашивать информацию и необходимые

документы)  моих  (наших)  персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  с  целью  организации  предоставления  социальной  выплаты на

приобретение жилья.

     Дата начала обработки персональных данных _____________________.

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (-ы).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.    Отзыв    заявления    осуществляется    в   соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Подписи заявителя и членов семьи:

_______________________________________ _________________ _______________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись заявителя)     (дата)

_______________________________________ _________________ _______________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись заявителя)     (дата)

_______________________________________ _________________ _______________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись заявителя)     (дата)

_______________________________________ _________________ _______________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись заявителя)     (дата)

    Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_______________________________ _________________ _______________________

          (Ф.И.О.)                 (должность)           (подпись)

Дата ________________ входящий номер _______________