Приложение 19. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 21 июля 2014 г. N 135-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 19
к Регламенту(с изменениями от 24 октября 2011 г.,
21 июля 2014 г.)

                           Директору департамента имущественных

                           отношений Администрации города Тюмени

                           ______________________________________________

                           Заявитель:

                           ______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           ______________________________________________

                                 данные паспорта, место жительства,

                                          (телефон, факс,

                           ______________________________________________

                                      адрес электронной почты

                                 указывается по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу расторгнуть договор социального найма N _____ от ____ на жилое

помещение, расположенное по адресу: ____________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

            (предоставлением мне другого жилого помещения, выездом на

                     другое постоянное место жительства и др.)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

___________________________ _____________________________

      подпись заявителя         (расшифровка подписи)

     Я (мы) 1. __________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

     2. _________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

     3. ________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

     являясь    членом(ами)    семьи    нанимателя    жилого   помещения,

расположенного                                                         по

адресу:_________________________________________________________________,

     не  возражаю(ем)  против  расторжения  договора  социального найма N

____ от _______________ на жилое помещение, расположенное по адресу:

________________________________________________________________________.

     Подписи члена(ов) семьи нанимателя:

______________________ _____________________________________

       (подпись)               (расшифровка подписи)

______________________ _____________________________________

       (подпись)               (расшифровка подписи)

______________________ _____________________________________

       (подпись)               (расшифровка подписи)

     В  целях  рассмотрения  настоящего  заявления  выражаем  согласие на

обработку    своих    персональных  данных,  в  объеме,  необходимом  для

предоставления  муниципальной  услуги  по  принятию  граждан  на  учет  в

качестве    нуждающихся    в  жилых  помещениях  и  предоставлению  жилых

помещений,   в  части  исполнения  обязанности  наймодателя  по  договору

социального найма.

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) ___________________ (должность) __________________

  (подпись)

     Дата ___________________ вх. N ____________________