Приложение 12. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 21 июля 2014 г. N 135-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 12
к Регламенту(с изменениями от 24 октября 2011 г.,
21 июля 2014 г.)

                           Директору департамента

                           имущественных отношений

                           Администрации города Тюмени

                           ______________________________________________

                           Заявитель:

                           ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           ______________________________________________

                             данные документа, удостоверяющего личность,

                           ______________________________________________

                                           местожительство

                           ______________________________________________

                              (телефон, факс, адрес электронной почты)

                           ______________________________________________

                                  указываются по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  со  ст. 81  Жилищного кодекса Российской Федерации,

прошу    предоставить    мне  жилое  помещение  меньшего  размера  взамен

занимаемого  мною  по  договору  социального  найма  от  "___" ________ N

______ жилого помещения, расположенного по адресу: ______________________

________________________________________________________________________,

площадью ______ кв. м, состоящие из _____ комнат.

     На  настоящий  момент  в  жилом помещении проживают (указываются все

зарегистрированные   по  месту  жительства  граждане  с  учетом  временно

отсутствующих):

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В  случае временного отсутствия членов семьи, указать, где и в связи

с чем он находится ______________________________________________________

     При  проживании  в  жилом помещении граждан, находящихся под опекой,

попечительством,  указать  фамилию,  имя,  отчество опекаемого и опекуна,

данные документа, подтверждающие назначение опеки, попечительства: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     В  целях  рассмотрения  настоящего  заявления  выражаем  согласие на

обработку    своих    персональных  данных,  в  объеме,  необходимом  для

предоставления  муниципальной  услуги  по  принятию  граждан  на  учет  в

качестве    нуждающихся    в  жилых  помещениях  и  предоставлению  жилых

помещений,    в  части  предоставления  жилого  помещения  муниципального

жилищного фонда по договору социального найма.

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

     2. _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

     3. _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

     4. _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

     5. _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) ________________ (должность) ___________ (подпись)

                          Дата _________________ вх. N __________________