Приложение 11. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 21 июля 2014 г. N 135-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 11
к Регламенту(с изменениями от 24 октября 2011 г.,
21 июля 2014 г.)

                           Директору департамента

                           имущественных отношений

                           Администрации города Тюмени

                           ______________________________________________

                           Заявитель:

                           ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           ______________________________________________

                             данные документа, удостоверяющего личность,

                           ______________________________________________

                                           местожительство

                           ______________________________________________

                              (телефон, факс, адрес электронной почты)

                           ______________________________________________

                                  указываются по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я _______________________________________ являюсь нанимателем жилого

помещения  по  договору социального найма от "___" ________ N ______ (при

отсутствии   заключенного  договора  социального  найма,  данные  ордера,

решения    суда    о    признании  права  пользования),расположенного  по

адресу: _________________________________________________________________

____________________________________,  площадью  ______ кв. м, состоящего

из ____ комнат,  признанного непригодным для проживания "___" ___________

N _______________

(дата  и  номер  решения  о  признании  жилого  помещения непригодным для

проживания).

     На  настоящий  момент  в  жилом помещении проживают (указываются все

зарегистрированные   по  месту  жительства  граждане  с  учетом  временно

отсутствующих):

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В случае временного отсутствия членов семьи, указать,  где и в связи

с чем он находится ______________________________________________________

     Я и члены  моей  семьи  состоят  (не состоят)  на  учете в  качестве

нуждающихся в жилых помещениях __________________________________________

     В случае  если  состоят на  учете  в качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях,  указать где,  по каким основаниям,  каким составом  семьи, с

какого времени: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  об  изменении условий, послуживших основанием для принятия

на  учет  граждан  в  качестве  нуждающихся  в жилых помещениях на момент

подачи настоящего заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются данные при их наличии об изменениях места жительства

    лица, состоящего на учете, и членов его семьи, изменения состава

     семьи, изменений фамилии, имени, отчества, изменения площади

   занимаемого жилого помещения, доходов, произведенные за последние

   пять лет сделки отчуждения жилых помещений. При наличии указанных

     изменений также указываются данные документов, подтверждающих

                           эти обстоятельства)

     Прошу   предоставить   мне  по   договору  социального  найма  жилое

 помещение, расположенное по адресу: ___________________________________,

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     В  целях  рассмотрения  настоящего  заявления  выражаем  согласие на

обработку    своих    персональных  данных,  в  объеме,  необходимом  для

предоставления  муниципальной  услуги  по  принятию  граждан  на  учет  в

качестве    нуждающихся    в  жилых  помещениях  и  предоставлению  жилых

помещений,    в    части  предоставления  жилого  помещения  по  договору

социального найма.

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

     2. _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

     3. _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

     4. _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

     5. _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) ________________ (должность) ___________ (подпись)

                          Дата _________________ вх. N __________________