Приложение 2. Заявление о заключении договора о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 26 января 2015 г. N 17-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 20 августа 2012 г.,
26 августа 2013 г., 13 октября 2014 г.,
26 января 2015 г.)

                             Руководителю      уполномоченного     органа

                             Администрации города Тюмени

                  Заявитель: Полное      и      сокращенное      название

                             юридического лица или фамилия, имя, отчество

                             индивидуального предпринимателя

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о заключении договора о предоставлении субсидии

     Прошу  заключить  договор  о  предоставлении  субсидии  за  оказание

льготных   услуг   бань  для общего пользования в банных отделениях.  Для

заключения договора сообщаю следующие сведения:

     а) для юридического лица:

     полное и сокращенное, в том числе фирменное (в случае, если имеется)

наименование - _________________________________________________________,

     место нахождения (почтовый адрес) - _______________________________,

     основной государственный регистрационный номер - __________________,

     идентификационный  номер  налогоплательщика/код  причины  постановки

на учет - ______________________________________________________________.

     Для индивидуальных предпринимателей:

     фамилия, имя, отчество - __________________________________________,

     место жительства - ________________________________________________,

     основной государственный регистрационный номер - __________________,

     идентификационный номер налогоплательщика - _______________________,

     б) банковские реквизиты - _________________________________________,

     в) баня для оказания услуг бань   для  общего  пользования в  банных

отделениях отдельным  категориям граждан:

     расположена по адресу:

     район - ___________________________________________________________,

     город - ___________________________________________________________,

     населенный пункт - ________________________________________________,

     улица - ___________________________________________________________,

     дом - _____________________________________________________________,

     корпус - __________________________________________________________,

     строение - ________________________________________________________,

     имеет общее отделение для льготного оказания услуги бань для  общего

пользования в банных отделениях,

     соответствует санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам;

     г) расчет стоимости услуг бань   общего    пользования   в    банных

отделениях на 1 человека составляет - ____________________________ рублей

(полный  расчет  приводится в приложении),

     д)    кадастровый    номер/условный   номер  объекта  недвижимости -

__________________/___________________________ (в случае  непредставления

документов,   подтверждающих  право  пользования  помещением,  в  котором

расположена баня).

     Приложения:

     1. Документ,   подтверждающий   право  пользования  помещением  бани

(в случае если право не зарегистрировано в Едином государственном реестре

прав на недвижимое имущество и сделок с ним),

     2. Полный расчет   стоимости   услуг бань  для  общего пользования в

банных отделениях

     3. ___________________________________

Лицо, имеющее право действовать

от имени юридического лица/индивидуальный предприниматель:

"__" ________ 20__     М.П. (при наличии)         Подпись

Прошу   уведомить  о  результате   рассмотрения   заявления   посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: ____________________________________.

           (данная графа заполняется по собственной инициативе заявителя)

Подпись должностного лица, _________________ (ФИО)

Дата ______________ вх. N _____