Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 14 января 2013 г. N 1-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению субсидий
на возмещение затрат на инженерное
обеспечение территории
садоводческого, огороднического,
дачного некоммерческого
объединения граждан
(с изменениями от 14 января 2013 г.)

                                   Руководителю управы __________________

                                   административного округа

                                   Администрации города Тюмени

                              Заявление

                       о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

                        (организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

   ОГРН, ИНН, место нахождения (телефон, факс, адрес электронной почты

              указываются по желанию представителя заявителя)

на возмещение осуществленных за счет целевых взносов затрат на инженерное

обеспечение территории садоводческого объединения.

Размер субсидии определен следующим образом:

Затраты на строительство объектов электросетевого хозяйства (руб.)	Затраты на строительство систем газоснабжения (руб.)	Затраты на строительство централизованных систем горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения (руб.)	Общий размер затрат, руб.	Процент долевого участия бюджетных средств, в %	Размер субсидии (руб.) гр. 4 x гр. 5/100%
1	2	3	4	5	6
Итого:

     Указанные   работы   выполнялись   в   соответствии   с    проектной

документацией ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование проекта, наименование проектной организации

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. физического лица, выполнившего проектные работы)

на основании разрешения на строительство *(2) ___________________________

________________________________________________________________________.

   (указывается, кем выдано разрешение, номер и дата выдачи разрешения)

     Объект введен в эксплуатацию в соответствии с разрешением  на ввод в

эксплуатацию *(2) ______________________________________________________.

     (указывается, кем выдано разрешение, номер и дата выдачи разрешения)

     Подтверждаю, что _____________________________ не находится в стадии

                    (наименование юридического лица)

реорганизации,  ликвидации или банкротства  в соответствии  с действующим

законодательством Российской Федерации, задолженности по налогам, сборам,

штрафам и пеням не имеет.

     Субсидию прошу перечислить на расчетный счет _______________________

_________________________________________________________________________

     (указать банковские реквизиты для перечисления денежных средств)

________________________________________________________________________.

     Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо направлять

уведомление (сообщение) о принятом решении ______________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о предоставлении

субсидии посредством СМС-сообщения на мобильный телефон: ________________

________________________________________________________________________.

             (заполняется по желанию представителя заявителя)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

Лицо, имеющее право без доверенности

действовать от имени юридического лица _________________________ (Ф.И.О.)

                                              (подпись)

     "_____" ________________ 20_____ г.

     М.П.

В случае подачи заявления лицом,  имеющим  право  в  силу  наделения  его

заявителем   в  порядке,   установленном   законодательством   Российской

Федерации,  полномочиями выступать  от имени заявителя при предоставлении

муниципальной услуги:

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                       дата и номер документа)

Лицо, действующее по доверенности

от имени юридического лица             _________________________ (Ф.И.О.)

                                               (подпись)

"_____" ________________ 20_____ г.

Личность представителя заявителя установлена:

Подпись должностного лица, уполномоченного _________________________/ФИО/

на прием документов

Дата ______________ вх. N _________

*(2) - строки подлежат заполнению  в случаях, когда  для выполнения работ

по   инженерному   обеспечению   территории  садоводческого   объединения

требуются получение разрешения  на строительство  и  разрешения  на  ввод

объекта  капитального  строительства  в  эксплуатацию  в  соответствии  с

действующим законодательством Российской Федерации.