Приложение. Форма заявления для получения путевки на безвозмездной основе

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 февраля 2015 г. N 54-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 марта 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положениюоб организации отдыха и
оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации,
в санаторно-курортных и
оздоровительных организациях
различных типов
(с изменениями от 28 января 2014 г.,
16 февраля 2015 г.)

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

             ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ

В Управление социальной защиты населения ___________________________________ (наименование муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выделении ребенку путевки на безвозмездной основе

     Я __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) _______________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: __________ серия ______

N __________ выдан (кем и когда) ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания

по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон ____________________________________________________________

     Прошу выделить путевку на безвозмездной основе в ___________________

_________________________________________________________________________

                (наименование учреждения (организации))

на смену ________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. ребенка)

"___" _________ ____ года   рождения   в   связи  с нахождением в трудной

жизненной ситуации (нужное отметить):

/\

\/ ребенок, оставшийся без попечения родителей;

/\

\/ ребенок-инвалид;

/\

\/ ребенок   с   ограниченными   возможностями здоровья,  то есть имеющий

недостатки в физическом и (или) психическом развитии;

/\

\/ ребенок - жертва     вооруженных     и   межнациональных   конфликтов,

экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

/\

\/ ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

/\

\/ ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

/\

\/ ребенок, проживающий в малоимущей семье;

другое (указать) __________________________________________

     Справка по форме 070-у-04 выдана "___" ________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации, срок действия, Ф.И.О. врача)

_________________________________________________________________________

     (почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять

                    уведомление о принятом решении)

     Об   ответственности   за   предоставление   недостоверных  сведений

предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

Дата "___" __________ 20__ г.               Подпись ______________

-------------------------------------------------------------------------

              (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _______________