Приложение N 2. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление земельных
участков гражданам, имеющим трех и
более детей"

                          Главе администрации Сладковского муниципального

                          района Тюменской области ______________________

                       от _______________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

                       паспорт ________ _______________ выдан ___________

                       __________________________________________________

                       от _______________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

                       паспорт ________ _______________ выдан ___________

                       __________________________________________________

                       Способ уведомления о принятых решениях:

                       __________________________________________________

                       (по телефону, посредством направления электронного

                        сообщения, почтовым отправлением с уведомлением о

                                              вручении)

                       Почтовый адрес: __________________________________

                       __________________________________________________

                       Контактный телефон _______________________________

                       Адрес электронной почты ________________@_________

                                 Заявление

             о бесплатном предоставлении земельного участка

Прошу принять нашу семью в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1. ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

4. ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на  учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность

земельного участка для __________________________________________________

                           (указать цель: индивидуального жилищного

                             строительства, дачного строительства)

Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи

заявления: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На дату подачи настоящего заявления:

1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

2) родители (одинокая мать/отец) проживают в Тюменской области не менее 5

лет;

3) многодетной  семье дачные земельные участки либо земельные участки для

индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись.

К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

5. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

6. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

7. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

8. ________________________________________________ на _____ л. в 1 экз..

___________________/_____________________    ____ ____________ 20___ года

     (подпись)      (расшифровка подписи)

___________________/_____________________    ____ ____________ 20___ года

     (подпись)      (расшифровка подписи)

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление  недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

___________________/_____________________    ____ ____________ 20___ года

     (подпись)      (расшифровка подписи)

___________________/_____________________    ____ ____________ 20___ года

     (подпись)      (расшифровка подписи)