Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
Департамента имущественных отношений
Тюменской области по предоставлению
государственной услуги "Рассмотрение
заявлений и принятие решений о
предоставлении земельного участка
в собственность, аренду, постоянное
(бессрочное) пользование, безвозмездное
пользование без проведения торгов"

Лист N _____

Всего листов

1. Заявление директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

2.

2.1 Регистрационный N ____________________ 2.2. количество листов заявления ____________ 2.3. количество прилагаемых документов _____ в том числе оригиналов ______, копий _______, количество листов в оригиналах _____, копиях _______ 2.4. подпись ______________________________ 2.5. дата "___" ___ ___ г., время ___ ч., мин. ___

3.

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Кадастровый номер земельного участка:

Адрес (местоположение):

Наименование и реквизиты правоустанавливающего и (или) правоудостоверяющего документа

4.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

5.

Способ получения результата оказания государственной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления государственной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

6.

Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:

посредством телефонной связи

посредством СМС-сообщения

посредством электронной почты

7.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: ______________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

Заявитель:

8.

Заявитель:

юридическое лицо

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"___" ___ ___ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

9.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве экз. ___, на __ л.

Копия в количестве экз. ___, на ___ л.

Оригинал в количестве экз. __, на ___ л.

Копия в количестве экз. ___, на ___ л.

Оригинал в количестве экз. __, на ___ л.

Копия в количестве экз. ___, на ___ л.

10.

Примечание:

11.

Подпись

Дата

_______________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"_____" _______ _____ г.

_______________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"_____" _______ _____ г.

12.

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________________ __________________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"_____" _______ _____ г.

13.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: