Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента имущественных отношений
Тюменской области по предоставлению
государственной услуги "Рассмотрение
заявлений и принятие решений о
предоставлении земельного участка
в собственность, аренду, постоянное
(бессрочное) пользование, безвозмездное
пользование без проведения торгов"

Лист N _____

Всего _____ листов

1. Заявление директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

2.

2.1 Регистрационный N _____________________ 2.2. количество листов заявления ____________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ______, копий ________, количество листов в оригиналах _____, копиях ________ 2.4. подпись ______________________________ 2.5. дата "___" ____ ___ г., время __ ч., мин. ___

3.

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

Кадастровый номер земельного участка<1>:

Адрес (местоположение)<2>:

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории<3>:

Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка<4>:

4.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов<5>:

5.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

6.

Цель использования земельного участка:

7.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных нужд<6>:

8.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории<7>:

9.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

10.

Способ получения результата оказания государственной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления государственной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

11.

Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:

посредством телефонной связи

посредством СМС-сообщения

посредством электронной почты

12.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

Заявитель:

13.

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество

СНИЛС<8>:

(полностью при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _____ __ г.

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<9>

"_____" _____________ _____ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<10>

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"____" _______ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

14.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве экз. ___, на ___ л.

Копия в количестве

экз. __, на ___ л.

Оригинал в количестве экз. ___, на ___ л.

Копия в количестве

экз. __, на ___ л.

Оригинал в количестве экз. ___, на ___ л.

Копия в количестве

экз. __, на ___ л.

15.

Примечание:

16.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством<11>.

17.

Подпись

Дата

________________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"___" ________ _____г.

________________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"___" ________ _____г.

18.

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________________ ___________________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"___" ________ _____г.

19.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>  Указывается  кадастровый  номер земельного участка, заявление о

предварительном  согласовании  предоставления  которого подано, в случае,

если  границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии

с  Федеральным законом от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре

недвижимости";

     <2> Заполняется по желанию Заявителя;

     <3>  Заполняется в случае если образование запрашиваемого земельного

участка предусмотрено проектом межевания территории;

     <4>  Заполняется  в  случае  наличия сведений о земельных участках в

государственном кадастре недвижимости;

     <5>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской Федерации;

     <6>  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для государственных нужд;

     <7>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом;

     <8> Заполняется по желанию Заявителя;

     <9>,    <10>    Заполняется    в  случае  если  Заявителем  является

индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию Заявителя);

     <11> Заполняется в случае если Заявителем является физическое лицо.