Приложение. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение
к Положению
о порядке и сроках рассмотрения
заявления об установлении
пенсии за выслугу лет и
прилагаемых к нему документов

                                    Председателю комиссии

                                    по рассмотрению материалов

                                    на установление пенсии за выслугу

                                    лет государственным гражданским

                                    служащим Тюменской области

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                      (наименование должности заявителя

                                              на день увольнения)

                                    _____________________________________

                                             (наименование органа,

                                    из которого он уволился)

                                    Домашний адрес: _____________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон ____________________________,

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                    _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 об установлении пенсии за выслугу лет

     В соответствии с Законом Тюменской области от 28.12.2004 N 327 "О

государственной гражданской службе Тюменской области" прошу назначить

мне, замещавшему должность ______________________________________________

________________________________________________________________________,

           (наименование должности, из которой рассчитывается

                         среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

     При  замещении  должностей,  указанных  в части 4 статьи 16.1 Закона

Тюменской  области  от  28.12.2004  N 327  "О государственной гражданской

службе  Тюменской  области", обязуюсь не позднее пяти рабочих дней со дня

замещения  должности  сообщить об этом в Департамент социального развития

Тюменской области.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять: ___________________________

________________________________________________________________________.

(название и реквизиты кредитного учреждения)

на мой текущий счет N ___________________________________________________

     К заявлению приложены документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

"___" _____________ 20__ г.                   ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20__ г. под N ________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. и подпись должностного лица, ответственного

                          за регистрацию заявления)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                                 РАСПИСКА

      Заявление гр. _____________________________________________________

об установлении пенсии за выслугу лет принято "___" _____________ 20__ г.

и зарегистрировано под N _______________.

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. и подпись должностного лица,

                 ответственного за регистрацию заявления)