Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 17 августа 2015 г. N 383-п

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                                Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                               (наименование)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес  фактического  места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания):

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ____________________, электронный адрес _________________________

Прошу  осуществить возмещение  расходов  по найму  жилья в соответствии с

договором найма жилого помещения.

В состав моей семьи входят*:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Наименование документа, удостоверяющего личность**

     *    В   состав  семьи  молодых  специалистов  сферы  образования  и

здравоохранения  не  включаются члены семьи, проходящие военную службу по

призыву  в  качестве  сержантов,  старшин,  солдат  или матросов, а также

обучающиеся  в  военной  профессиональной образовательной организации или

военной  образовательной организации высшего образования и не заключившие

контракта  о  прохождении  военной  службы;  члены  семьи, находящиеся на

полном  государственном  обеспечении; члены семьи, отбывающие наказание в

виде  лишения  свободы,  в  отношении которых применена мера пресечения в

виде  заключения  под  стражу,  находящиеся  на принудительном лечении по

решению  суда;  дети,  в  отношении  которых родители лишены родительских

прав либо ограничены в родительских правах.

     **    В    отношении   ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о  рождении  ребенка,  в

отношении    супруга    (супруги)    в  данной  графе  также  указывается

наименование    органа,    выдавшего  свидетельство  о  заключении  брака

(сведения  указываются  в  случае, если свидетельство о рождении ребенка,

свидетельство о заключении брака заявителем не представляются).

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Настоящим  подтверждаю, что жилое помещение, занимаемое мной на основании

вышеуказанного   договора   найма,   не   принадлежит  моим родственникам

(родителям,  родителям супруга (супруги), детям, супругу (супруге), брату

или   сестре,   дедушке   или   бабушке,   тете  или дяде, племяннику или

племяннице)  (заполняется гражданином,  являющимся  молодым  специалистом

сферы образования и здравоохранения)

_________________________

(подпись)

Выплату перечислять наймодателю:

/-\

\-/- через почтовое отделение связи;

/-\

\-/- на счет в банке.

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Об  изменении  фактов,  являющихся  основанием для возмещения расходов по

найму жилья, обязуюсь сообщать в установленные сроки.

Дата  подачи  заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

________________ _____________ __________________________________________

     (дата)        (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

     (заполняется специалистом органа социальной защиты населения)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___" _______

20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________