Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 17 августа 2015 г. N 383-п

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               Заявление

       о выплате регионального материнского (семейного) капитала

Фамилия,  имя,  отчество  (без сокращений)  лица,  являющегося  родителем

усыновителем) троих и более детей _______________________________________

_________________________________________________________________________

Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес  регистрации  по  месту  пребывания,  фактического места жительства

(заполняется   в   случае  проживания  по  адресу,  отличному  от  адреса

регистрации по месту жительства): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     В  период  со  дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я

имел  (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской    Федерации,   муниципальном  образовании  Тюменской  области

(нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в __________

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                           Тюменской области)

     В  период  со  дня  рождения  ребенка до подачи настоящего заявления

второй  родитель  (усыновитель)  имел  регистрацию  по  месту  жительства

(пребывания)   в  другом  субъекте  Российской  Федерации,  муниципальном

образовании Тюменской области (нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел в _______________

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                          Тюменской области)

Телефоны:

домашний __________ сотовый ____________________ рабочий ________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

     Прошу  выплатить  мне  региональный материнский (семейный) капитал в

связи  с  рождением  (указать  фамилию,  имя, отчество (без сокращений) и

дату   рождения  третьего  или  последующего  рожденного  (усыновленного)

ребенка,  а  также  в  случае  непредставления  свидетельства  о рождении

(усыновлении)  указать  наименование органа ЗАГС, в котором производилась

регистрация рождения (усыновления) ребенка): ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  каждом  предыдущем рожденном (усыновленном) ребенке (за

исключением   ребенка  (детей),  в  отношении  которого  заявитель  лишен

родительских    прав   или  ограничен  в  родительских  правах,  совершил

умышленное  преступление,  относящееся к преступлению против личности, за

исключением    ребенка    (детей),  переданного  на  воспитание  опекуну,

попечителю,   патронатному  воспитателю,  в  приемную  семью,  рожденного

мертвым):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка*
1
2
3

     *  В  случае  заполнения  данных  по  умершему ребенку дополнительно

указываются    наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о  смерти

(сведения    указываются    в   случае,  если  свидетельство  о  рождении

(усыновлении, смерти) ребенка заявителем не представляется)

Смена фамилии (имени, отчества):

да/нет (нужное подчеркнуть);

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

(сведения  указываются  в  случае,  если документ о смене фамилии (имени,

отчества) заявителем не представляется): ________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

\-/ - через почтовое отделение связи по адресу регистрации

/-\

\-/ - через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания

/-\

\-/ - на счет в кредитной организации

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Фамилия,  имя,  отчество (без сокращений) женщины, родившей (усыновившей)

третьего ребенка и последующих детей (заполняется отцом (усыновителем), у

которого возникло право на материнский (семейный) капитал): _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание  возникновения  права  на материнский (семейный) капитал у отца

(усыновителя) (нужное подчеркнуть):

- смерть женщины ________________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти) (сведения

     указываются в случае если свидетельство о смерти заявителем не

                            представляется)

     - объявление женщины умершей;

     -    лишение   женщины  родительских  прав  либо  ограничение  ее  в

родительских    правах    в   отношении  ребенка,  в  связи  с  рождением

(усыновлением)  которого  возникло  право на предоставление регионального

материнского (семейного) капитала;

     -    признание    женщины  безвестно  отсутствующей,  недееспособной

(ограниченно дееспособной);

     - отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы;

     -  отмена  усыновления ребенка в отношении усыновительницы (женщины,

усыновившей  ребенка), в связи с которым возникло право на предоставление

регионального материнского (семейного) капитала;

     -  совершение  женщиной  умышленного  преступления,  относящегося  к

преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Я  подтверждаю,  что  вся  представленная  мной  информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление недостоверных или неполных сведений,

сокрытие  данных,  влияющих  на  право получения капитала. Мне известно о

том,  что  любое  представление недостоверной информации является поводом

для возмещения (взыскания) заявленного капитала.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_________________ __________________ ____________________________________

     (дата)           (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                 управления социальной защиты населения)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___" _______

20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________ ______________________________________________________

     (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________