Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Регламенту

                                          Регистрационный N _____________

                                          от "_____" ___________ 20___ г.

                                            В управление лицензирования и

                                           регулирования потребительского

                                                  рынка Тюменской области

                                 Заявление

Заявитель _______________________________________________________________

           (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

                      форма юридического лица (организации)

_________________________________________________________________________

ИНН /-------------------\

    \-------------------/

Наименование банка, номер расчетного счета в банке ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения заявителя (по учредительным документам) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес* /-----------\

                \--------------------------------------------------------

_________________________________________________________________________

Телефон (факс)* _________________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Руководитель, представитель по доверенности (должность, Ф.И.О., реквизиты

документа, подтверждающего полномочия)* _________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  выдать / продлить / переоформить /  досрочно  прекратить  действие

лицензию(ии)   на   розничную   продажу алкогольной продукции в Тюменской

области

Срок, на который испрашивается лицензия:

1 год

2 года

3 года

4 года

5 лет

(указывается при выдаче, продлении срока действия лицензии)

Лицензия: ____________________________________, срок действия лицензии до

"____" ______________ 20____г.

(заполняется   при  продлении  срока  действия, переоформлении, досрочном

прекращении действия лицензии)

Перечень  обособленных подразделений с указанием адреса места нахождения,

типа  торгового  объекта,  вида  реализуемой  алкогольной  продукции (при

выдаче,  продлении  срока  действия  лицензии,  переоформлении лицензии в

связи   с   изменением   мест   нахождения   обособленных подразделений),

основания   переоформления   лицензии,   не  связанные  с изменением мест

нахождения обособленных подразделений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Желаемый способ получения          Желаемый способ получения

информации о получении результата  результата государственной услуги:

государственной услуги:                                              /--\

                                   почтовым отправлением             |  |

                              /--\                                   |--|

по телефону                   |  | в электронной форме               |  |

                              |--|                                   |--|

на электронный адрес (e mail) |  | при личном приеме                 |  |

                              \--/                                   \--/

Заявитель _______________ / ______________________________

            (подпись)                   (ФИО)

М. П. (при наличии) "_____" ___________ 20___ г.

* Графы, не обязательные для заполнения.