Приложение N 22. Согласие гражданина на обработку сведений (персональных данных)

Приложение N 22
к Положению
о наградах и почетных званиях
муниципального образования
город Тобольск

                               Согласие

      гражданина на обработку сведений (персональных данных)

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ____________________________ номер ________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю  согласие  на  обработку персональных данных, а именно: фамилия, имя,

отчество,  дата   и  место  рождения,  домашний  адрес,  номер  телефона,

образование,  ученая  степень,  ученое  звание,  какими государственными,

ведомственными,  региональными  наградами  награжден(а), должность, место

работы,  общий  стаж  работы,  стаж  работы  в  отрасли, периоды трудовой

деятельности, необходимых для представления к награждению _______________

_________________________________________________________________________

                        (указать вид награды)

Согласен(а) на совершение _______________________________________________

                              (указать: Тобольская городская Дума или

                                    Администрация города Тобольска)

_________________________________________________________________________

необходимых  действий  с  персональными  данными:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу,  обезличивание, блокирование, уничтожение следующими способами:

автоматизированная   обработка   и   обработка  без использования средств

автоматизации.

     Настоящее  согласие действует бессрочно и может быть отозвано мной в

письменной форме.

     С  юридическими   последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных данных ознакомлен(а).

_________________                 _______________________________________

      Дата                            (подпись, расшифровка подписи)