Приложение N 1. Заявление о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги: "Бесплатное предоставление
земельных участков гражданам,
имеющих трех и более детей"

                                                      Главе администрации

                                       Армизонского муниципального района

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Паспорт _______ N ________________________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Паспорт _______ N ________________________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                                  Способ уведомления о принятых решениях:

                               __________________________________________

                               (по телефону, электронной почтой, почтовым

                                 отправлением с уведомлением о вручении)

                               Почтовый адрес ___________________________

                               __________________________________________

                               Контактный телефон _______________________

                               Адрес электронной почты _________@________

                                Заявление

               о бесплатном (в том числе первоочередном)

                   предоставлении земельного участка

     Прошу принять нашу семью в составе: - родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

2. ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

- дети (в том числе и усыновленные, пасынки и падчерицы)

1. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

4. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на  учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность

земельного участка для __________________________________________________

                            (указать цель: индивидуального жилищного

_________________________________________________________________________

                строительства, дачного строительства)

Место  жительства  многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи

заявления: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  (отсутствие)  в составе многодетной семьи родителя-инвалида

(родителей-инвалидов)  и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) (нужное

подчеркнуть).

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись;

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)  в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении,

не отменено усыновление.

     К заявлению прилагаются:

1. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

2. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

3. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

4. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

5. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

6. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

7. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

8. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

___________________/_____________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)

___________ 20___ г.

___________________/_____________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)

___________ 20___ г.

     Правильность  сообщенных  сведений  подтверждаем(ю). Предупреждены о

последствиях  (ответственности)  за  предоставление  ложной  информации и

недостоверных документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных   наших  детей,  проверку  предоставленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

___________________/_____________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)

___________ 20___ г.

___________________/_____________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)

___________ 20___ г.