Приложение 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение 2
к Регламенту

                                     Главе администрации Нижнетавдинского

                                     муниципального района

                                     _________________________________

                                     Заявитель:

                                     _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество, дата

                                         рождения, данные документа,

                                           удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии свидетельства

                                                 о рождении),

                                     ____________________________________

                                               место жительства,

                                     ____________________________________

                                             (телефон указывается

                                             по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему

              лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

     Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой) _____

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

               либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

 (фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                         когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

   (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

    непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

           отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица* _________

________________________________________________________________________:

             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

       (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество,

                   дата рождения, данные документа,

________________________________________________________________________;

            удостоверяющего личность, место жительства,

                   (телефон указывается по желанию)

            (статус законного представителя, фамилия, имя,

              отчество, дата рождения, данные документа,

________________________________________________________________________;

              удостоверяющего личность, место жительства,

                   (телефон указывается по желанию)

     Образовательная, медицинская организация,  организация,  оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

лица:

_________________________________________________________________________

         (наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в  связи  с  наличием  особого  обстоятельства,  указанного  в  настоящем

заявлении, а также выражаем согласие  на  обработку  персональных  данных

несовершеннолетнего лица ________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

_____________________________________, в том числе сведений, составляющих

врачебную   тайну,   в  объеме,  необходимом  для  выдачи  разрешения  на

вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г.             _________________

                                                (подпись)

"____" _______________ 20___ г.             _________________

                                                (подпись)

Приложение:

1. ________________________;

2. _________________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.             _________________

                                                (подпись)

     * письменное согласие  законных  представителей  несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа