Приложение 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Приложение 3
к Регламенту

                                     Главе администрации Нижнетавдинского

                                     муниципального района

                                     _____________________________________

                                     Лица, желающие вступить в брак:

                                     _____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                     _____________________________________

                                        дата рождения, данные документа,

                                       удостоверяющего личность (при его

                                     _____________________________________

                                            отсутствии свидетельства

                                               о рождении), место

                                     _____________________________________

                                             жительства, (телефон

                                       указывается по желанию заявителя)

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                     _____________________________________

                                        дата рождения, данные документа,

                                       удостоверяющего личность (при его

                                     _____________________________________

                                           отсутствии свидетельства

                                              о рождении), место

                                     _____________________________________

                                                  жительства,

                                            (телефон указывается

                                            по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему

               лицу, достигшему возраста шестнадцати лет,

               но не достигшему возраста восемнадцати лет

     Просим разрешить нам вступить брак в связи  с  наличием уважительной

причины (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

               либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства

 о рождении, когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

   (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

     непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

           отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителей)

_____________________________________, в том числе сведений, составляющих

врачебную   тайну,   в  объеме,  необходимом  для  выдачи  разрешения  на

вступление в брак.

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявители:

"____" _______________ 20___ г.             _________________

                                                (подпись)

"____" _______________ 20___ г.             _________________

                                                (подпись)