Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 4
к Регламенту
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории Юргинского муниципального
района, аннулирование таких разрешений"

                                                             Руководителю

                                               __________________________

                                                    (наименование Отдела)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ*

 о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

N _______                                      от "____" ________ 20__ г.

     Сведения о заявителе:

     полное наименование юридического лица (фамилия, имя,  отчество  (при

наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя): _________

________________________________________________________________________;

     адрес   места   нахождения   юридического   лица  (место  проживания

физического лица или индивидуального предпринимателя): __________________

________________________________________________________________________;

     идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________;

     основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН)   (основной   государственный   регистрационный   номер  записи  о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____

________________________________________________________________________;

     контактная информация: тел./факс: ______________________, контактное

лицо (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ____________________________.

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции:

     Сведения о рекламной конструкции:

     тип и вид рекламной конструкции: ___________________________________

________________________________________________________________________;

     размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции: ______

________________________________________________________________________;

     адрес размещения рекламной конструкции (место  размещения  рекламной

конструкции   определено   в   проекте  рекламной  конструкции  на  листе

выкопировки М 1:2000):

_________________________________________________________________________

     Сведения   об   имуществе,  к  которому   присоединяется   рекламная

конструкция:

     наименование и назначение объекта недвижимости _____________________

________________________________________________________________________;

     кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в  случаи,  если

объект прошел государственный кадастровый учет) ________________________;

     форма собственности имущества, к которому  присоединяется  рекламная

конструкция (частная, муниципальная или государственная): ______________;

     вид   и   основание   законного   владения   имущества,  к  которому

присоединяется   рекламная   конструкция,   если    заявитель    является

собственником или иным законным владельцем такого имущества**: __________

________________________________________________________________________;

     принадлежность  имущества,   к   которому  присоединяется  рекламная

конструкция, если заявитель не является собственником или  иным  законным

владельцем такого имущества**:

_________________________________________________________________________

          (указывается владелец имущества, вид права владельца

               имущества, реквизиты правоустанавливающего

________________________________________________________________________;

        документа, подтверждающего законное владение имуществом

                 (наименование, дата и номер документа)

     принадлежность   здания    (строения,    сооружения),   к   которому

присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры ___

_________________________________________________________________________

         (в случае, если здание (строение, сооружение) является

         памятником истории и культуры, то указывается категория

________________________________________________________________________.

                 историко-культурного значения объекта)

     Срок,  на  который   испрашивается   разрешение   на   установку   и

эксплуатацию рекламной конструкции: ____________________________________.

     Возможность установки рекламной конструкции согласована с***: ______

_________________________________________________________________________

         (указываются уполномочены органы, с которым заявитель

             произвел согласование возможности установки

________________________________________________________________________.

                         рекламной конструкции)

Заявитель ______________ (______________________________________________)

(подпись) (фамилия, инициалы лица, подписавшего заявление, его должность)

                 м.п.

     *  заявление  может  быть исполнено на бланке заявителя с отражением

информации, предусмотренной формой заявления;

     **    в    случае    размещения  рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство объекта капитального строительства;

     ***  заполняется  в  случае, если согласование возможности установки

рекламной  конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем

самостоятельно.