Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
выплаты гражданам денежного
вознаграждения за добровольную
сдачу незаконно хранящегося
огнестрельного оружия, боеприпасов,
взрывчатых веществ
и взрывных устройств

                                Руководителю

                                территориального подразделения

                                УМВД России по Тюменской области

                                Начальнику Главного управления

                                специальных мероприятий Тюменской области

                                от ______________________________________

                                ________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                зарегистрированного по адресу: __________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                     (указываются адрес регистрации и

                                      адрес фактического проживания)

                                ИНН _____________________________________

                                Номер телефона __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять добровольно сданное огнестрельное оружие, боеприпасы,

взрывчатые    вещества,    взрывные  устройства  (нужное  подчеркнуть)  и

выплатить денежное вознаграждение.

     Выплату прошу произвести:

     Наименование банка _________________________________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     БИК, к/сч. _________________________________________________________

     Счет получателя (лицевой счет) _____________________________________

     Получатель _________________________________________________________

     К заявлению прилагаю копию паспорта гражданина Российской Федерации.

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении,

прикладываемых  к  заявлению  копий  документов,  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

_________ _______________ _______________________________________________

 (дата)      (подпись)                 (фамилия, инициалы)

     Заявление принял:

______________________________________________________________ __________

(фамилия, инициалы, должность сотрудника, принявшего заявление) (подпись)

     М.П.