Приложение 12. Уведомление об отказе от разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 12
к регламенту

                                  Руководителю (наименование органа)

                                  _______________________________________

                                  Заявитель: ____________________________

                                  (полное наименование юридического лица,

                                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                  Ф.И.О. физического лица, не являющегося

                                      индивидуальным предпринимателем)

                                  _______________________________________

                                    адрес (телефон, факс указываются по

                                             желанию заявителя)

                              Уведомление*

               об отказе от разрешения на установку

               и эксплуатацию рекламной конструкции

                                                   Дата _________________

     Настоящим   уведомляю   об   отказе   от   дальнейшего использования

разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции ____________

_________________________________________________________________________

                (тип и вид рекламной конструкции)

по адресу:_____________________________ от "____" ________ 20__ г. N ___.

В  силу пункта 1 части 18 статьи 19 Федерального закона "О рекламе" прошу

Вас   аннулировать   разрешение   на   установку и эксплуатацию рекламной

конструкции от "____" ________ 20__ г. N ___.

_________________________________________________________________________

        (наименование должности лица, подписавшего уведомление

                        (для юридических лиц)

_________________ (фамилия, имя, отчество лица, подписавшего уведомление)

   (подпись)

М.П. (при наличии печати)

     *  уведомление может быть исполнено на бланке заявителя с отражением

информации, предусмотренной формой уведомления