Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 4
к регламенту

                                          Главе администрации

                                          Уватского муниципального района

                                          _______________________________

                                               (наименование Отдела)

                               Заявление*

                   о выдаче разрешения на установку

                 и эксплуатацию рекламной конструкции

                 N _______ от "____" ________ 20__ г.

      Сведения о заявителе:

полное  наименование  юридического  лица  (фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя): _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

адрес  места  нахождения  юридического лица (место проживания физического

лица или индивидуального предпринимателя): ______________________________

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________;

основной  государственный  регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

(основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ___________________;

контактная информация: тел./факс: ______________________, контактное лицо

(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________.

      Прошу   выдать   разрешение   на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции: Сведения о рекламной конструкции:

тип и вид рекламной конструкции: ________________________________________

________________________________________________________________________;

размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции: ___________

________________________________________________________________________;

адрес   размещения   рекламной   конструкции  (место размещения рекламной

конструкции   определено   в   проекте   рекламной   конструкции на листе

выкопировки М 1:2000):

_________________________________________________________________________

Сведения  об  имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция:

наименование и назначение объекта недвижимости __________________________

________________________________________________________________________;

кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случаи, если объект

прошел государственный кадастровый учет) _______________________________;

форма   собственности   имущества,  к  которому  присоединяется рекламная

конструкция (частная, муниципальная или государственная): _______________

________________________________________________________________________;

вид  и  основание законного владения имущества, к которому присоединяется

рекламная  конструкция,  если  заявитель  является собственником или иным

законным владельцем такого имущества**: _________________________________

________________________________________________________________________;

принадлежность    имущества,    к   которому   присоединяется   рекламная

конструкция,  если заявитель  не является собственником или иным законным

владельцем такого имущества**: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается владелец имущества, вид права владельца имущества, реквизиты

_________________________________________________________________________

  правоустанавливающего документа, подтверждающего законное владение

________________________________________________________________________;

имуществом (наименование, дата и номер документа)

принадлежность  здания  (строения, сооружения), к которому присоединяется

рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры __________________

_________________________________________________________________________

(в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории

_________________________________________________________________________

   и культуры, то указывается категория историко-культурного значения

                             объекта)

Срок,   на  который  испрашивается разрешение на установку и эксплуатацию

рекламной конструкции: _________________________________________________.

Возможность установки рекламной конструкции согласована с***: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются уполномочены органы, с которым заявитель произвел

       согласование возможности установки рекламной конструкции)

Заявитель _________________ (___________________________________________)

              (подпись)          (фамилия, инициалы лица, подписавшего

                                      заявление, его должность)

м.п. (при наличии печати)

     *  заявление  может  быть исполнено на бланке заявителя с отражением

информации, предусмотренной формой заявления;

     **    в    случае    размещения  рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство объекта капитального строительства;

     ***  заполняется  в  случае, если согласование возможности установки

рекламной  конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем

самостоятельно.