Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                          в Администрацию

                                        Упоровского муниципального района

                            от

                            _____________________________________________

                            (фамилия, имя и (при наличии) отчество, место

                             жительства заявителя и реквизиты документа,

                               удостоверяющего его личность, - в случае,

                               если заявление подается физическим лицом)

                            _____________________________________________

                                 (наименование, место нахождения,

                             организационно-правовая форма и сведения о

                              государственной регистрации заявителя в

                             Едином государственном реестре юридических

                               лиц - в случае, если заявление подается

                                            юридическим лицом)

                            _____________________________________________

                               (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                           представителя заявителя и реквизиты документа,

                            подтверждающего его полномочия, - в случае,

                             если заявление подается представителем

                                             заявителя)

                            _____________________________________________

                              (почтовый адрес, адрес электронной почты,

                              номер телефона для связи с заявителем или

                                      представителем заявителя)

                                Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка

     Предполагаемые  цели  использования  земель или земельного участка в

соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ:

     ________________________________________________________________

     Кадастровый  номер  земельного  участка - в случае, если планируется

использование всего земельного участка или его части:

     ________________________________________________________________

     Срок   использования  земель  или  земельного  участка  (в  пределах

сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ:

     ________________________________________________________________

     Документы,  прилагаемые  к  заявлению  (обязательно:  <1>,  <2>,  по

желанию заявителя: <3>, <4>, <5>, <6>):

________________________________________________________________

____________________________________

     <1>    копии    документов,   удостоверяющих  личность  заявителя  и

представителя    заявителя,    и  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    заявителя,    в    случае,    если   заявление  подается

представителем заявителя;

     <2>  схема  границ  предполагаемых  к использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных   точек  границ  территории  -  в  случае,  если  планируется

использовать   земли  или  часть  земельного  участка  (с  использованием

системы  координат,  применяемой  при  ведении  государственного кадастра

недвижимости);

     <3>  кадастровая выписка о земельном участке или кадастровый паспорт

земельного участка;

     <4>  выписка  из Единого государственного реестра прав на недвижимое

имущество и сделок с ним;

     <5>   копия  лицензии,  удостоверяющей  право  проведения  работ  по

геологическому изучению недр;

     <6>  иные  документы,  подтверждающие  основания  для  использования

земель  или  земельного участка в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи

39.34 Земельного кодекса РФ.

(Подпись) (Инициалы, фамилия)         Дата

_________ __________________ "__" ___________ ____ г.

Отметка   должностного   лица,  принявшего заявление и приложенные к нему

документы

_________ ________________________

(Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)