Приложение N 11. Уведомление* об отказе от разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 11
к Регламенту

                                  Руководителю (наименование органа)

                                  _______________________________________

                                  Заявитель: ____________________________

                                  (полное наименование юридического лица,

                                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                  Ф.И.О. физического лица, не являющегося

                                       индивидуальным предпринимателем)

                                  _______________________________________

                                           адрес (телефон, факс

                                      указываются по желанию заявителя)

                              Уведомление*

                 об отказе от разрешения на установку

                 и эксплуатацию рекламной конструкции

Дата _________________

     Настоящим    уведомляю    об  отказе  от  дальнейшего  использования

разрешения    на    установку    и   эксплуатацию  рекламной  конструкции

_________________________________________________________________________

                    (тип и вид рекламной конструкции)

по адресу:_________________________________ от "____"________20__г. N___.

     В  силу  пункта 1 части 18 статьи 19 Федерального закона "О рекламе"

прошу  Вас  аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции от "____"________20__г. N___.

_________________________________________________________________________

          (наименование должности лица, подписавшего уведомление

                            (для юридических лиц)

________________________________________________________ ________________

 (фамилия, имя, отчество лица, подписавшего уведомление)     (подпись)

М.П.

     *  уведомление может быть исполнено на бланке заявителя с отражением

информации, предусмотренной формой уведомления