Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 4
к Регламенту

                                               Руководителю

                                               __________________________

                                                 (наименование Отдела)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ *

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                   N _______ от "____" ________ 20__ г.

     Сведения о заявителе:

     полное  наименование  юридического лица (фамилия, имя, отчество (при

наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

  адрес места нахождения юридического лица (место проживания физического

              лица или индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________;

             идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

________________________________________________________________________;

 основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

(основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ___________________

________________________________________________________________________;

контактная информация: тел./факс: ______________________, контактное лицо

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________.

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции:

     Сведения о рекламной конструкции:

тип и вид рекламной конструкции: ________________________________________

________________________________________________________________________;

размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции: ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

адрес  размещения  рекламной конструкции  (место   размещения   рекламной

конструкции    определено   в  проекте  рекламной  конструкции  на  листе

выкопировки М 1:2000):

_________________________________________________________________________

     Сведения    об    имуществе,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция:

     наименование и назначение объекта недвижимости _____________________

________________________________________________________________________;

     кадастровый  номер  объекта недвижимости (указывается в случаи, если

объект прошел государственный кадастровый учет) ________________________;

     форма  собственности  имущества, к которому присоединяется рекламная

конструкция (частная, муниципальная или государственная): _______________

________________________________________________________________________;

     вид    и    основание   законного  владения  имущества,  к  которому

присоединяется    рекламная    конструкция,    если   заявитель  является

собственником или иным законным владельцем такого имущества**: __________

________________________________________________________________________;

     принадлежность    имущества,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция,  если  заявитель не является собственником или иным законным

владельцем такого имущества**: __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества,

                   реквизиты правоустанавливающего

________________________________________________________________________;

   документа, подтверждающего законное владение имуществом (наименование,

                        дата и номер документа)

     принадлежность    здания    (строения,    сооружения),   к  которому

присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником

           истории и культуры, то указывается категория

________________________________________________________________________.

                  историко-культурного значения объекта)

     Срок,    на    который   испрашивается  разрешение  на  установку  и

эксплуатацию рекламной конструкции: _____________________________________

________________________________________________________________________.

     Возможность установки рекламной конструкции согласована с***:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются уполномочены органы, с которым заявитель произвел

                     согласование возможности установки

_________________________________________________________________________

                        рекламной конструкции)

Заявитель       ________   (____________________________________________)

               (подпись) (фамилия, инициалы лица, подписавшего заявление,

                                           его должность)

м.п.

     *  заявление  может  быть исполнено на бланке заявителя с отражением

информации, предусмотренной формой заявления;

     **    в    случае    размещения  рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство объекта капитального строительства;

     ***  заполняется  в  случае, если согласование возможности установки

рекламной  конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем

самостоятельно.