Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ишимского муниципального района Тюменской области от 22 декабря 2016 г. N 241 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 22 декабря 2016 г.)

Лист N _1_

Всего листов _1_

1. Заявление Главе Администрации Ишимского муниципального района Вотякову С.Б.

2.

2.1. Регистрационный N ________________ 2.2. количество листов заявления ________ 2.3. количество прилагаемых документов __ в том числе оригиналов ______, копий ______, количество листов в оригиналах __, копиях __ 2.4. подпись _________ 2.5. дата "____" ____ _____ г., время ___ ч., ___ мин.

3.

Прошу выдать разрешение на использование _____________________ земель или земельного участка

Цели использования земель или земельного участка <1>:

Кадастровый номер земельного участка <2>:

Срок использования земель или земельного участка:

Вид объекта:

4.

Заявитель:

Физическое лицо

Представитель физического лица

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ____ ___ г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

"__" ________ ____ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

5.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

6.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

7.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: ___________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

8.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

9.

Примечание:

10.

Подпись

Дата

_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ________ ____ г.

11.

Подлинность подписи (ей) заявителя (ей) свидетельствую:

Дата

______________ ___________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ________ ____ г.

12.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>    Указываются  предполагаемые  цели  использования  земель  или

земельного  участка  в  соответствии  с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного

кодекса Российской Федерации;

     <2>  Указывается  кадастровый  номер  земельного участка - в случае,

если планируется использование всего земельного участка или его части;