Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
Департамента имущественных отношений
Тюменской области по предоставлению
государственной услуги "Рассмотрение
заявлений и принятие решений о
предоставлении земельного участка
в собственность, аренду, постоянное
(бессрочное) пользование, безвозмездное
пользование без проведения торгов"

                                      Бланк заявления для юридических лиц

                                      Директору Департамента

                                      имущественных отношений

                                      Тюменской области

                                Заявление

Сведения о заявителе
1.	Полное наименование юридического лица
	ОГРН
	ИНН
	Страна регистрации
	Дата регистрации
	Номер регистрации
2.	Место нахождения
3.	Почтовый адрес
4.	Телефон для связи
5.	Адрес электронной почты
6.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Иные сведения
Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
7.	Кадастровый номер земельного участка
8.	Адрес (местоположение) земельного участка
9.	Наименование и реквизиты правоустанавливающего и (или) правоудостоверяющего документа
10.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты:
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты:
11.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
12.	Примечание <6>
13.	Подпись					Дата
	_______________________/ ___________________________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ______ ____ г.