Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
от 17 сентября 2015 г. N 18/08-2

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                                Директору

                                               Департамента имущественных

                                              отношений Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   выдать  мне  новый  квалификационный  аттестат  кадастрового

инженера  взамен  утраченного (поврежденного, испорченного либо в связи с

изменениями персональных данных) <*>.

     О себе сообщаю:

     1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________

     2. Дата рождения: __________________________________________________

     3. Место рождения: _________________________________________________

     4. Паспорт серия ___________ номер ________ выдан __________________

                                                      (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     5. Почтовый адрес __________________________________________________

     6. Номер контактного телефона: _____________________________________

     7. Адрес электронной почты: ________________________________________

     8. Номер   ранее  выданного квалификационного аттестата кадастрового

инженера: _______________________________________________________________

     9. Персональные данные, которые подлежат изменению: ________________

     10. Дата изменения персональных данных: ____________________________

     11. Документ, подтверждающий изменение персональных данных: ________

_________________________________________________________________________

     <*> (нужное подчеркнуть)

"____" _________________ 201_ г.        /__________/____________________/

                                          (подпись)       (Ф.И.О.)