Приложение 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Приложение 3
к Регламенту

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                    Лица, желающие вступить в брак:

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                       дата рождения, данные документа,

                                      удостоверяющего личность (при его

                                    _____________________________________

                                    отсутствии свидетельства о рождении),

                                    _____________________________________

                                          место жительства, (телефон

                                      указывается по желанию заявителя)

                                         (фамилия, имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                        дата рождения, данные документа,

                                      удостоверяющего личность (при его

                                    _____________________________________

                                    отсутствии свидетельства о рождении),

                                    _____________________________________

                                             место жительства,

                                       (телефон указывается по желанию

                                                 заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

             достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему

                        возраста восемнадцати лет

     Просим  разрешить  нам вступить брак в связи с наличием уважительной

причины (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                       когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

   (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

   непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

            отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителей)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявители:

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)