Приложение 6. Уведомление об отказе от разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Тюменского муниципального района от 13 декабря 2016 г. N 165 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Регламенту
(с изменениями от 30 ноября 2015 г.,
13 декабря 2016 г.)

                       Заместителю Главы Тюменского муниципального района

                       __________________________________________________

                       Заявитель:________________________________________

                                  (полное наименование юридического лица,

                                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                  Ф.И.О. физического лица, не являющегося

                                         индивидуальным предпринимателем)

                       __________________________________________________

                               адрес (телефон, факс указываются

                                      по желанию заявителя)

                              Уведомление*

                  об отказе от разрешения на установку

                 и эксплуатацию рекламной конструкции

                                                   Дата _________________

     Настоящим    уведомляю    об  отказе  от  дальнейшего  использования

разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции ____________

_________________________________________________________________________

                      (тип и вид рекламной конструкции)

по адресу:_________________________________ от "____"________20__г. N___.

     В  силу  пункта 1 части 18 статьи 19 Федерального закона "О рекламе"

прошу  Вас  аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции от "____"________20__г. N___.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде		При личном обращении
	Посредством федерального / областного порталов
	Почтой на адрес: _____________________		В МФЦ

_________________________________________________________________________

       (наименование должности лица, подписавшего уведомление

                        (для юридических лиц)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество лица, подписавшего уведомление) (подпись)

М.П.

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

г.

                                            /----------------\

                                          N |                |

                                            \----------------/

Расписку получил "

"

"

20

г.

                                          /-------------------\

                                          |(подпись заявителя)|

                                          \-------------------/

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)