Приложение 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Заводоуковского городского округа Тюменской области от 31 декабря 2015 г. N 2003 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 31 декабря 2015 г.)

                                        Главе  Заводоуковского городского

                                        округа

                                        _________________________________

                                        Заявитель:

                                        _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество, дата

                                                    рождения,

                                        _________________________________

                                        данные документа, удостоверяющего

                                          личность (при его отсутствии

                                            свидетельства о рождении),

                                        _________________________________

                                                 место жительства,

                                        _________________________________

                                         (телефон указывается по желанию

                                                    заявителя)

                                Заявление

             о получении разрешения на вступление в брак

               несовершеннолетнему лицу, не достигшему

                     возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой) __________

________________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

                 (указать медицинскую организацию, в которой установлена

________________________________________________________________________;

беременность либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                        когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

                                                   (указать медицинскую

_________________________________________________________________________

      организацию, в которой установлено заболевание, непосредственно

  угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни

                     которого угрожает заболевание)

Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица* _________

________________________________________________________________________:

              (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                            данные документа,

________________________________________________________________________;

  удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по

                                 желанию)

_________________________________________________________________________

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность, место жительства, (телефон

                    указывается по желанию)

Образовательная,   медицинская   организация,   организация,  оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

лица: ___________________________________________________________________

            (наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в   связи   с   наличием  особого  обстоятельства, указанного в настоящем

заявлении,  а также  выражаем  согласие  на обработку персональных данных

несовершеннолетнего лица ________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г. _________________

                                    (подпись)

"____" _______________ 20___ г. _________________

                                    (подпись)

Приложение:

1. _____________________________________________;

2. _____________________________________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г. _________________

                                    (подпись)

     *  письменное  согласие  законных представителей несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа