Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 21 сентября 2015 г. N 207-пк

Приложение 2
к Регламенту

                Директору

                государственного автономного учреждения Тюменской области

                "Многофункциональный центр предоставления государственных

                и муниципальных услуг в Тюменской области"

                               Заявление

о выдаче электронной транспортной карты "Пенсионер" для льготного проезда

 на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам

   регулярных перевозок с посадкой и высадкой только в установленных

  остановочных пунктах в границах муниципального образования городской

                           округ город Тюмень

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

номер телефона: ______________________, адрес электронной почты: _______,

               (указывается по желанию)                     (указывается

                                                             по желанию)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________,

                                                            (указывается

                                                             по желанию)

____________________________________ серия: _______ N __________________,

  (вид документа, удостоверяющего

       личность заявителя)

выдан __________________________________________________________________,

являюсь пенсионером по старости, получающим     пенсию в   соответствии с

Федеральными законами "О страховых     пенсиях"    ("О    государственном

пенсионном обеспечении в Российской Федерации").

     Прошу  выдать электронную транспортную карту "Пенсионер" для проезда

на  пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам

регулярных  перевозок  с  посадкой  и  высадкой  только  в  установленных

остановочных  пунктах  в  границах  муниципального  образования городской

округ город Тюмень.

     Обязуюсь  использовать электронную транспортную карту "Пенсионер" по

назначению. Достоверность данных подтверждаю.

     Ранее  электронную  транспортную  карту "Пенсионер" не получал, иных

льгот  на  оплату  проезда  на городском транспорте общего пользования не

получаю.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления  и выдачи электронной транспортной карты "Пенсионер",

их  актуализации  и  использования  в  рамках  автоматизированной системы

оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего  пользования города

Тюмени, в том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

     Сведения о представителе заявителя*:

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

_____________________________________________ серия: ______ N __________,

  (вид документа, удостоверяющего личность

        представителя заявителя)

выдан: _________________________________________________________________,

являюсь: законным представителем (опекун, попечитель) / представителем по

доверенности - нужное подчеркнуть

 Дата подачи заявления: ___________________     Подпись: ________________

     Принятое по заявлению решение:

изготовить и выдать электронную транспортную карту "Пенсионер" / отказать

в выдаче электронной транспортной карты - нужное подчеркнуть

__________________________________________________ ______________________

     (ФИО специалиста, принявшего решение)              (подпись)

Электронную транспортную карту "Пенсионер" N_____________________ получил

                                            (номер выданной карты)

________________ г. ____________________

                    (подпись заявителя)

     Вместо получения  электронной     транспортной   карты   "Пенсионер"

осуществлена запись транспортного приложения на универсальную электронную

карту заявителя N _________________________,

                  (указывается номер карты)

запись транспортного приложения осуществлена "___" ______________ 20__ г.

                                                (указывается дата

                                               осуществления записи)

     Универсальную    электронную    карту    с  записанным  транспортным

приложением получил

________________ г. ____________________

                    (подпись заявителя)

     *    строки    заполняются    в   случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя