Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 21 сентября 2015 г. N 207-пк
Приложение 6
к Регламенту
Директору
государственного автономного учреждения Тюменской области
"Многофункциональный центр предоставления государственных
и муниципальных услуг в Тюменской области
Заявление
о выдаче дубликата (блокировании) электронной транспортной карты для
льготного проезда на пассажирском транспорте общего пользования по
муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и высадкой
только в установленных остановочных пунктах в границах муниципального
образования городской округ город Тюмень
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)
проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,
номер телефона: _________________, адрес электронной почты: ____________,
(указывается по желанию) (указывается по
желанию)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________,
(указывается по
желанию)
_______________________________________ серия: ________ N _____________,*
(вид документа, удостоверяющего личность
заявителя)
выдан: ________________________________________________________________,*
- для студентов:
являюсь студентом очной формы обучения группы: __________________________
факультета (отделения):__________________________________________________
образовательной организации города Тюмени: _____________________________.
- для школьников:
являюсь учащимся класса: _____ общеобразовательной организации города
Тюмени: ________________________________________________________________.
- для пенсионеров по старости:
являюсь пенсионером по старости, получающим пенсию в соответствии с
Федеральными законами "О страховых пенсиях" ("О государственном
пенсионном обеспечении в Российской Федерации").
Прошу выдать дубликат и осуществить блокирование ранее выданной
электронной транспортной карты "_______________" / заблокировать ранее
выданную электронную транспортную карту "_______________" - нужное
подчеркнуть
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в
целях изготовления и выдачи электронной транспортной карты "__________",
их актуализации и использования в рамках автоматизированной системы
оплаты проезда на пассажирском транспорте общего пользования города
Тюмени, в том числе на передачу оператору указанной системы моих данных
(при выдаче дубликата электронной транспортной карты).
Сведения о представителе заявителя***:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)
__________________________________________________ серия: ______ N _____,
(вид документа, удостоверяющего личность
представителя заявителя)
выдан: _________________________________________________________________,
являюсь: законным представителем (род
<< Приложение 1 Приложение 1 |
||
Содержание Постановление Администрации г. Тюмени от 21 сентября 2015 г. N 207-пк "О внесении изменений в постановление Администрации... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.