Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 21 сентября 2015 г. N 207-пк

Приложение 6
к Регламенту

                Директору

                государственного автономного учреждения Тюменской области

                "Многофункциональный центр предоставления государственных

                и муниципальных услуг в Тюменской области

                               Заявление

  о выдаче дубликата (блокировании) электронной транспортной карты для

   льготного проезда на пассажирском транспорте общего пользования по

   муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и высадкой

 только в установленных остановочных пунктах в границах муниципального

                образования городской округ город Тюмень

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

номер телефона: _________________, адрес электронной почты: ____________,

             (указывается по желанию)                     (указывается по

                                                              желанию)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________,

                                                          (указывается по

                                                              желанию)

_______________________________________ серия: ________ N _____________,*

(вид документа, удостоверяющего личность

                 заявителя)

выдан: ________________________________________________________________,*

     - для студентов:

являюсь студентом очной формы обучения группы: __________________________

факультета (отделения):__________________________________________________

образовательной организации города Тюмени: _____________________________.

     - для школьников:

являюсь учащимся класса: _____ общеобразовательной     организации города

Тюмени: ________________________________________________________________.

     - для пенсионеров по старости:

являюсь пенсионером по старости,   получающим пенсию в     соответствии с

Федеральными законами "О страховых пенсиях"    ("О        государственном

пенсионном обеспечении в Российской Федерации").

     Прошу  выдать  дубликат  и  осуществить  блокирование ранее выданной

электронной  транспортной  карты  "_______________" / заблокировать ранее

выданную   электронную  транспортную  карту  "_______________"  -  нужное

подчеркнуть

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления и выдачи электронной транспортной карты "__________",

их  актуализации  и  использования  в  рамках  автоматизированной системы

оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего  пользования города

Тюмени,  в  том числе на передачу оператору указанной системы моих данных

(при выдаче дубликата электронной транспортной карты).

     Сведения о представителе заявителя***:

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

__________________________________________________ серия: ______ N _____,

     (вид документа, удостоверяющего личность

              представителя заявителя)

выдан: _________________________________________________________________,

являюсь: законным   представителем   (родитель,   опекун,   попечитель) /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: _____________________ Подпись: ___________________

     Принятое по заявлению решение:______________________________________

__________________________________________________ ________________

    (ФИО специалиста, принявшего решение)              (подпись)

     Дубликат электронной транспортной карты "_______________" N_________

_______________________ получил

 (номер выданной карты)

____________ г. ____________________**

                 (подпись заявителя)

     Вместо    получения    дубликата    электронной  транспортной  карты

осуществлена    запись    транспортного    приложения   на  универсальную

электронную  карту  /  кампусную  карту  (нужное подчеркнуть) заявителя N

_________________________, запись транспортного приложения осуществлена

(указывается номер карты)

"_______" _____________________ 20__ г.

(указывается дата осуществления записи)

     Универсальную    электронную    карту   /  кампусную  карту  (нужное

подчеркнуть) с записанным транспортным приложением получил

________________ г. ______________________

                     (подпись заявителя)

     *  строки  заполняются  при получении муниципальной услуги студентом

или школьником, достигшим возраста 14 лет, пенсионером

     **  строки  заполняются в случае подачи заявления о выдаче дубликата

электронной транспортной карты

     ***    строки    заполняются   в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя