Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 5 октября 2015 г. N 219-пк

Заявитель: (представители ТОС)* _____________________________________ (данные документа, удостоверяющего личность, место жительства) ____________________________________ (телефон, факс, адрес эл. почты, указывается по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Дата: ___________________

     Прошу    зарегистрировать    устав   территориального  общественного

самоуправления __________________________________________________________

     (указать наименование территориального общественного самоуправления,

                  территорию, на которой оно осуществляется)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.  Протокол  собрания,  конференции  граждан, содержащий решение об

организации  территориального  общественного  самоуправления  и  принятии

устава территориального общественного самоуправления.

     2.  Два  экземпляра принятого собранием, конференцией граждан устава

территориального  общественного  самоуправления, один из которых остается

в Департаменте.

     3.  Решение Тюменской городской Думы (или его копии) об установлении

границ    территории,    на    которой    осуществляется  территориальное

общественное самоуправление. **

     Прошу  уведомить  о  результате рассмотрения заявления о регистрации

устава    территориального    общественного   самоуправления  посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: _____________________________________

                       (данная графа заполняется по желанию представителя

                          территориального общественного самоуправления)

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю:

Подпись должностного лица,

уполномоченного на прием документов               _________________ /ФИО/

Дата __________ вх. N _______

     * лицо, указанное в пункте 1.2 Регламента

     ** может предоставляться заявителем по собственной инициативе