Приложение N 5. Заявление о признании гражданина малоимущим

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Приём заявлений, документов,
а также постановка граждан
на учёт в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       гр. ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       __________________________________

                                       проживающего в ___________________

                                       с ________________________________

                                       по адресу: _______________________

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  признать  меня  (мою семью) малоимущим (малоимущей) в связи с

тем, что по независящей от меня причине _________________________________

_________________________________________________________________________

       указать наличие независящих причин: (многодетность, наличие

_________________________________________________________________________

      нетрудоспособного члена семьи, собственная нетрудоспособность)

_________________________________________________________________________

мои  доходы  ниже  размера  доходов и стоимости имущества, установленного

решением Ялуторовской городской Думы N ____ от "____"____________.

     Наличие транспортного средства:

_________________________________________________________________________

       (марка, модель, год выпуска, гос. номер, место регистрации,

                   ориентировочная оценочная стоимость)

_________________________________________________________________________

     Наличие земельного участка:

_________________________________________________________________________

          (размер, основания приобретения, место расположения)

_________________________________________________________________________

     Наличие недвижимого имущества:

_________________________________________________________________________

     (вид имущества - квартира, дом, гараж, дача и др. место нахождения,

             основания приобретения, дата купли-продажи)

_________________________________________________________________________

     Согласие на обработку персональных данных:

     1.  В  соответствии  с положениями Федерального закона от 27.07.2006

года    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  настоящим  подтверждаю  своё

согласие  на  обработку  Администрацией города Ялуторовска, в том числе в

автоматизированном  режиме,  в  целях  предоставления  мне  муниципальной

услуги:  "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет

в качестве нуждающихся в жилых помещениях".

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  даётся

согласие:  фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц, дата и место рождения,

адрес,  семейное  положение,  состав  семьи,  информация о моих доходах и

принадлежащем мне имуществе.

     3.  Подтверждаю  своё согласие на осуществление следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее    согласие  действует  до  наступления  срока  ликвидации

архивных  дел,  содержащих персональные данные заявителя в соответствии с

действующими  нормами  хранения  дел.  Заявитель может отозвать настоящее

согласие  путём  направления  письменного  уведомления не ранее окончания

срока получения государственной услуги.

     Подписи всех встающих на учет совершеннолетних членов семьи:

__________________________ _____________________________ ________________

        (подпись)              (расшифровка подписи)         (дата)

__________________________ _____________________________ ________________

        (подпись)              (расшифровка подписи)         (дата)

__________________________ _____________________________ ________________

        (подпись)              (расшифровка подписи)         (дата)

__________________________ _____________________________ ________________

        (подпись)              (расшифровка подписи)         (дата)

"_____"________________20__г.

Личная подпись заявителя и членов его семьи:

___________ _____________________ подпись расшифровка подписи	___________ ____________________ подпись расшифровка подписи
___________ ____________________ подпись расшифровка подписи	___________ ____________________ подпись расшифровка подписи
___________ ___________________ подпись расшифровка подписи	___________ ____________________ подпись расшифровка подписи