Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Правительства Тюменской области от 30 марта 2015 г. N 108-п настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 2
к Положению
об оказании адресной социальной
помощи и предоставлении
материальной помощи
в Тюменской области
(с изменениями от 4 июля 2012 г.,
2 декабря 2013 г., 28 мая 2014 г., 30 марта 2015 г.)
В управление
социальной защиты населения
___________________________
(указывается город, район)
Заявление
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________
(наименование)
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу,
отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон ____________________, электронный адрес _________________________
Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь на основе
социального контракта для участия в мероприятиях по выходу на
самообеспечение.
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на
участие в реализации индивидуального плана выхода на самообеспечение и
заключение социального контракта:
1. ________________________________________________ _____________________
(подпись)
2. ________________________________________________ _____________________
(подпись)
3. ________________________________________________ _____________________
(подпись)
Заявляю, что за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу
подачи настоящего заявления, мной, членами моей семьи (нужное
подчеркнуть):
а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;
б) приобретено:
недвижимое имущество стоимостью ________________________________________;
транспортное средство стоимостью _______________________________________.
Прошу выплатить адресную социальную помощь через ________________________
_________________________________________________________________________
(организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)
Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Я предупрежден (-а) об ответственности за предоставление ложной
информации или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим
подтверждаю, что мне известно о том, что предоставление любой
недостоверной информации может быть поводом для отказа в социальной
помощи моей семье (мне). Против проверки предоставленных мною сведений и
посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не
возражаю.
Дата ________________ Подпись заявителя ____________________
Заявление гражданина ____________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
принято "_____" __________ 20___ года и зарегистрировано под N __________
_____________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов на ____ л. принято "____" ____________ 20___ года
и зарегистрировано под N _______________
______________________ _____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.