Приложение N 3. Заявление о предоставлении материальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 30 марта 2015 г. N 108-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению
об оказании адресной социальной
помощи и предоставлении
материальной помощи
в Тюменской области
(с изменениями от 28 мая 2014 г.,
30 марта 2015 г.)

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                                  Заявление

                     о предоставлении материальной помощи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                              (наименование)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу оказать материальную помощь в размере ____________________________,

т.к.  нахожусь  в  трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть

самостоятельно, _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Что нарушает жизнедеятельность __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почему отсутствует возможность справиться самостоятельно ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю,  что  ранее  я (моя семья) получал (-а)/не получал (-а) адресную

социальную помощь и материальную помощь _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (от кого, когда, в каком размере)

Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

     *  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа,  выдавшего  свидетельство  о  рождении  (усыновлении)  ребенка, в

отношении  супруга  (супруги)  указывается наименование органа, выдавшего

свидетельство  о  заключении  брака  (сведения  указываются в случае если

свидетельство    о    рождении  (усыновлении)  ребенка,  свидетельство  о

заключении брака заявителем не представляются).

Заявляю,  что  за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу

подачи   настоящего   заявления,   мной,   членами   моей   семьи (нужное

подчеркнуть):

а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

б) приобретено:

недвижимое имущество стоимостью ________________________________________;

транспортное средство стоимостью ________________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

(заполняется  в  случае  подачи  заявления  о предоставлении материальной

помощи   в   связи  с  наличием  критериев  нуждаемости,  предусмотренных

подпунктами "б" - "з" пункта 3  Положения об оказании адресной социальной

помощи и предоставлении материальной помощи)

Заявляю, что в период с ____________________ по _________________________

я  не  имел (не имела) доходов по следующим уважительным причинам (нужное

подчеркнуть):

- осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте

  до трех лет,

- осуществление   ухода   за   проживающими   со   мной   тремя  и  более

  несовершеннолетними детьми;

- осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте

  от   трех   лет   до  поступления  в  первый  класс общеобразовательной

  организации   при   наличии   у   ребенка  заболевания, препятствующего

  посещению дошкольной образовательной организации;

- осуществление  ухода  за пожилым гражданином или гражданином, достигшим

  возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

- осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем

  уходе;

- отсутствие стипендии;

- нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

- нахождение  гражданина  на амбулаторном или стационарном лечении на все

  время болезни;

- отсутствие  выплаты  всех  видов пособий по безработице и других выплат

  (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

- нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

- неполучение доходов в виде алиментов.

Заявляю, что в период с ____________________ по _________________________

второй  родитель  (усыновитель)  не  имел (не имела) доходов по следующим

уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

- осуществление  ухода  за проживающим с ним ребенком (детьми) в возрасте

  до трех лет,

- осуществление   ухода   за   проживающими   с   ним   тремя   и   более

  несовершеннолетними детьми;

- осуществление  ухода  за проживающим с ним ребенком (детьми) в возрасте

  от   трех   лет   до   поступления  в  первый класс общеобразовательной

  организации   при   наличии   у   ребенка  заболевания, препятствующего

  посещению дошкольной образовательной организации;

- осуществление  ухода  за пожилым гражданином или гражданином, достигшим

  возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

- осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем

  уходе;

- отсутствие стипендии;

- нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

- нахождение  гражданина на  амбулаторном или стационарном лечении на все

  время болезни;

- отсутствие  выплаты  всех  видов пособий по безработице и других выплат

  (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

- нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

- нахождение   второго  родителя  (усыновителя)  в  розыске  на период до

  признания  его  в  установленном  порядке  безвестно  отсутствующим или

  объявления его умершим.

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

    (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу ________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

Я  предупрежден  о  том,  что  должен  представить отчет об использовании

выделенных   мне   бюджетных  средств,  а  также  об  ответственности  за

достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений

и достоверность документов подтверждаю.

_____________________ ______________________

      (дата)                (подпись)

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

_____________________________________________

 (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                                 линия отреза

                                   Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

с приложением документов на _____ л. принято "___" __________ 20____ года

 и зарегистрировано под N ________________

___________________ _______________________________________________

    (подпись)         (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________