Приложение N 5. Заявление о признании гражданина малоимущим

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                       __________________________________

                                       гр. ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       проживающий в ____________________

                                       с ________________________________

                                       по адресу: _______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  признать  меня  (мою семью) малоимущим (малоимущей) в связи с

тем, что по независящей от меня причине _________________________________

указать    наличие    независящих    причин    (многодетность,    наличие

нетрудоспособного   члена   семьи,     собственная    нетрудоспособность)

мои  доходы  ниже  размера  доходов и стоимости имущества, установленного

решением Ялуторовской городской Думы N____ от "____"____________.

     Наличие транспортного средства:

_________________________________________________________________________

       (марка, модель, год выпуска, гос. номер, место регистрации,

                   ориентировочная оценочная стоимость)

     Наличие земельного участка:

_________________________________________________________________________

          (размер, основания приобретения, место расположения)

     Наличие недвижимого имущества:

__________________________________________________________________________

    (вид имущества - квартира, дом, гараж, дача и др., место нахождения,

                   основания приобретения, дата купли-продажи)

"____" ____________ 20__ г.

     Личная подпись заявителя и членов его семьи:

     _______________   ______________________

        подпись          расшифровка подписи

     _______________   ______________________

        подпись          расшифровка подписи

     _______________   ______________________

        подпись          расшифровка подписи

     _______________   ______________________

        подпись          расшифровка подписи