Приложение N 4. Заявление о приеме на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                       __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                       проживаю по адресу: ______________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                       работаю __________________________

                                       __________________________________

                                                    (где, кем)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   принять   меня   на   учет  в качестве  нуждающегося в жилых

помещениях по категории _________________________________________________

с составом семьи ____________ человек:

     1. Супруг (а)_______________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество) (роспись)

Проживает по адресу:_____________________________________________________

     Дети:

     2.__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     3.__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     4.__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     5.__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     Моя семья проживает в_______________________________________________

                 (указать характеристику: количество комнат, размер общей

                      площади, уровень благоустроенности и принадлежности

_________________________________________________________________________

         жилого помещения, количество лиц, проживающих на данной

               жилой площади, кроме членов семьи заявителя)

     Дополнительно  сообщаю,  что ни я, ни члены моей семьи не имеем и не

имели  жилого помещения, предназначенного для постоянного проживания, как

на территории Российской Федерации, так и за ее пределами. В случае, если

заявитель либо члены его семьи имели (владели) жилым(ми) помещением(ями),

следует указать дату и основание его освобождения (сдачи, отчуждения) ___

________________________________________________________________________.

     Предусмотренная действующим законодательством ответственность за

достоверность предоставленных сведений возлагается на заявителя.

     Ознакомлен:___________________________(подпись)

     Способ информирования  о готовности результата муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

         посредством телефона или путем направления уведомления

                       на электронный адрес - указать

     Подписи всех встающих на учет совершеннолетних членов семьи:

_________________                            ____________________________

     подпись                                      расшифровка подписи

_________________                            ____________________________

     подпись                                      расшифровка подписи