Приложение N 6. Акт обследования жилищных условий

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Приём заявлений, документов,
а также постановка граждан
на учёт в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                  Акт

                    обследования жилищных условий

     Город ______________________________________________________________

     Комиссия в составе: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. __________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

работающего _____________________________________________________________

на должности ____________________________________________________________

проживающего _______________________________ в доме N ___________________

кв. N _____________ по ул. ______________________________________________

на жилплощади основного съемщика ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дом принадлежит (ведомству и т.д.) _________________________________

_________________________________________________________________________

     Обследованием установлено: жилая площадь, на которой проживает _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кв. метров, размер каждой комнаты _______________________________ кв. м.,

квартира на __________ этаже, в _____________ этажном доме. Качество дома

(каменный,  деревянный,  смешанный,  ветхий, аварийный,  комната - сухая,

светлая, проходная, количество окон и прочее) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Благоустройство    дома    и    данной  жилой  площади  (водопровод,

канализация,    какое  отопление,  газ,  ванна,  лифт,  телефон  и  т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На данной площади проживают:

Фамилия, имя, отчество	Место работы и занимаемая должность, стаж работы	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном городе	С какого времени зарегистрирован по месту жительства

     Дополнительные данные обследования (фактическая норма на человека  и

т.д.) ___________________________________________________________________

     В чем выражается просьба заявителя: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение комиссии: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:	__________________________________
	__________________________________
	__________________________________
	__________________________________

     Акт  обследования  рассмотрен  на заседании общественной комиссии по

жилищным вопросам при Администрации города Ялуторовска.

     На    основании    обследования    и  предложения  комиссии  принято

нижеследующее  решение  (поставить  на  учет граждан, нуждающихся в жилых

помещениях, отказать в постановке на учет, причина отказа) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Протокол N ____________ от "____"______________ 20_____ г.

Председатель общественной комиссии

по жилищным вопросам при

Администрации города Ялуторовска                    _____________________