Приложение N 4. Заявление о приёме на учёт граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Приём заявлений, документов,
а также постановка граждан
на учёт в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                          проживаю по адресу: ___________

                                         _______________________________

                                         тел. __________________________

                                         работаю _______________________

                                         _______________________________

                                                   (где, кем)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   принять   меня   на   учет в качестве  нуждающегося  в жилых

помещениях по категории _________________________________________________

с составом семьи ____________человек:

     1. Супруг (а) ______________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество) (роспись)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

     Дети:

     2.__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     3. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     4. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     5. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     Моя семья проживает в ______________________________________________

                            (указать характеристику: количество комнат,

                          размер общей площади, уровень благоустроенности

                                         и принадлежности

_________________________________________________________________________

   жилого помещения, количество лиц проживающих на данной жилой площади,

                        кроме членов семьи заявителя)

     Дополнительно  сообщаю,  что ни я, ни члены моей семьи не имеем и не

имели  жилого помещения, предназначенного для постоянного проживания, как

на  территории  Российской  Федерации,  так  и за ее пределами. В случае,

если    заявитель,   либо  члены  его  семьи  имели  (владели)  жилым(ми)

помещением(ями),  следует  указать  дату  и  основание  его  освобождения

(сдачи, отчуждения) __________________________________________.

     Согласие на обработку персональных данных:

     1.  В  соответствии  с положениями Федерального закона от 27.07.2006

года    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  настоящим  подтверждаю  своё

согласие  на  обработку  Администрацией города Ялуторовска, в том числе в

автоматизированном  режиме,  в  целях  предоставления  мне  муниципальной

услуги:  "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет

в качестве нуждающихся в жилых помещениях".

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  даётся

согласие:  фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц, дата и место рождения,

адрес,  семейное  положение,  состав  семьи,  информация о моих доходах и

принадлежащем мне имуществе.

     3.  Подтверждаю  своё согласие на осуществление следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее    согласие  действует  до  наступления  срока  ликвидации

архивных  дел,  содержащих персональные данные заявителя в соответствии с

действующими  нормами  хранения  дел.  Заявитель может отозвать настоящее

согласие  путём  направления  письменного  уведомления не ранее окончания

срока получения государственной услуги.

     Подписи всех встающих на учет совершеннолетних членов семьи:

__________________________ _____________________________ ________________

        подпись                 расшифровка подписи          (дата)

__________________________ _____________________________ ________________

        подпись                 расшифровка подписи          (дата)

__________________________ _____________________________ ________________

        подпись                 расшифровка подписи          (дата)

__________________________ _____________________________ ________________

        подпись                 расшифровка подписи          (дата)

     Предусмотренная  действующим  законодательством  ответственность  за

достоверность    предоставленных    сведений  возлагается  на  заявителя.

     Ознакомлен:___________________________ (подпись)

     Способ информирования о готовности результата муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

          посредством телефона или путем направления уведомления

                     на электронный адрес - указать

     Подписи всех встающих на учет совершеннолетних членов семьи:

___________ ______________________ подпись расшифровка подписи	______________________ расшифровка подписи
___________ ______________________ подпись расшифровка подписи	______________________ расшифровка подписи
___________ _____________________ подпись расшифровка подписи	______________________ расшифровка подписи